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背景类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）是一种常见的以滑膜炎为主要病理特点并可导致关节软骨和骨破坏的慢性自身免疫病，骨与关节的损伤是最终导致RA患者生活质量下降和残疾的主要原因，局部骨侵蚀/破坏和全身骨丢失是RA患者骨与关节损伤的表现形式，尤其是全身骨丢失表现为明显的骨量减少、骨密度（bone mineral density，BMD）的下降，并导致RA患者骨质疏松（osteoporosis，OP）发生率的明显升高，而骨质疏松的存在又势必导致RA患者骨质疏松性骨折（osteoporotic fracture，OPF）风险的增高，从而更加剧了RA患者骨与关节损伤的不良预后，并在一定程度上使得RA患者的死亡率增高。核因子κB受体活化因子（Receptor of Activator of Nuclear Factor-κB，RANK）/核因子κB受体活化因子配体（Receptor of Activator of Nuclear Factor-κB Ligand，RANKL）/护骨素（Osteoprotegerin，OPG）（RANK/RANKL/OPG）系统是近些年来发现并且研究愈趋热门的一个在骨调节上发挥重要作用的系统,研究发现RANK/RANKL/OPG系统可以部分解释RA的骨破坏，该系统是联系RA患者免疫异常和骨侵蚀/破坏的重要纽带，但少见有关该系统在RA患者OPF中的研究报道。目的探讨RA患者OPF的发生情况及外周血RANKL和OPG水平的变化与RA患者合并OPF之间的相关性。方法横断面调查2010年-2012年384例RA患者各临床及实验室指标，尤其是既往或近期发生的任何部位（髋部、脊柱、桡骨远端等）OPF的发生情况，其中上述部位的骨折均采用放射学X线方法评定，所有RA患者均摄摄骨盆平片了解有无髋部及骨盆部位骨折，摄脊柱正侧位片（第4胸椎-第4腰椎，T4-L4）了解有无脊柱骨折，并采用半定量（semiquantitative，SQ）的方法判定脊柱骨折类型及程度，采用双能X线骨密度吸收（DEXA）法测定了其中327例RA患者和158例正常人（按照2:1的比例，根据年龄、性别进行匹配）的股骨部位：包括股骨颈（Neck）、Ward区、大转子（Greater Trochanter，G.T.）、总股骨区（Total hip））和腰椎（Lumbarvertebra）部位：腰椎2（L2）、腰椎3（L3）、腰椎4（L4）、腰椎2-4（L2-4）部位BMD，所有RA患者摄双手X线并进行Sharp评分。采用ELISA检测220例RA患者和100例正常人（按照2:1的比例，根据年龄、性别进行匹配）的外周血RANKL和OPG水平。结果1.所有384例RA患者中发生OPF的患者82例，发生率为21.35%。其中发生椎体骨折者人数最多为64例，发生率为16.67%，以第12胸椎和第1腰椎发生骨折最多。2. RA患者外周血RANKL水平(150.13±143.04vs101.40±65.64， t=4.178，P<0.0001)、OPG水平(456.89±292.69vs358.94±216.10，t=3.347，P=0.001)和RANKL/OPG比值(0.41±0.35vs0.34±0.20，t=2.111，P=0.036)均较正常组明显升高，组间差别有统计学意义。3. RA患者和正常对照组间BMD及其OP发生率比较：和正常组相比，327例RA患者在各测定部位：Neck、Ward区、G.T.和L2、L3、L4的BMD均明显降低（P<0.0001）。RA组总的OP发生率为37%(121/327),明显高于对照组的13.92%（22/158）（x~2=27.291，P<0.0001）；其中各测定部位的OP发生率均明显高于对照组(P<0.001)。4. RA患者中OP组的年龄(59.48±12.81vs50.78±12.51，t=6.010，P<0.0001)较无OP组更高、BMI更低(20.81±3.49vs22.27±3.35，t=3.690，P<0.0001)、病程更长(11.34±9.61vs6.96±7.92，t=4.163，P<0.0001)、HAQ积分更高(1.72±0.63vs1.51±0.69，t=2.768，P=0.006)、血清AKP更高(107.56±88.75vs90.25±38.48，t=2.147， P=0.033)、双手X线关节间隙狭窄评分更高(42.67±33.47vs20.43±25.06，t=5.949，P<0.0001)、双手X线骨侵蚀评分更高(43.14±35.59vs18.59±25.23，t=6.229，P<0.0001)、双手X线Sharp评分更高(85.81±67.89vs39.02±49.65，t=6.176，P<0.0001)，关节功能构成更差(1:48:57:5vs16:100:68:3，x~2=14.536， P=0.002）、 X线分期构成更差(10:17:39:45vs32:56:69:31，x~2=25.107， P<0.0001）、糖皮质激素使用率更高（69.6%(80/115) vs53.8%(106/197)，x~2=7.489，P=0.006）；而其他临床及实验室指标（包括外周血RANKL和OPG水平）在两组间无明显差别(P>0.05)。5.发生OPF的RA患者较无OPF组患者具有更高的年龄(59.91±11.29vs52.70±13.71，t=4.377，P<0.0001)、更长的病程(11.01±8.88vs8.11±8.85，t=2.612，P=0.009)、更高的RANKL水平(217.31±193.33vs124.12±108.72，t=3.554， P=0.001)、更高的RANKL/OPG比值(0.54±0.52vs0.36±0.25，t=2.651，P=0.010)、更高的HAQ (1.69±0.66vs1.48±0.70，t=2.418，P=0.016)、更低的血清游离钙水平（2.20±0.16vs2.25±0.16，t=2.183，P=0.030）、更低的血红蛋白水平（104.90±19.73vs109.99±19.63，t=2.125，P=0.036）、更高的双手X线关节间隙狭窄评分(37.11±33.00vs26.13±29.42，t=2.552，P=0.012)、更高的双手X线骨侵蚀评分(37.79±34.75vs24.91±30.67，t=2.848，P=0.005)和更高的双手X线Sharp评分(74.89±66.62vs51.03±59.32，t=2.747，P=0.007)、更差的关节功能构成（3:29:42:5vs18:146:96:8，x~2=11.115，P=0.011）、更差的X线分期构成（10:16:25:30vs39:66:102:57，x~2=7.856，P=0.049）、更高的糖皮质激素使用率（72.0%(59/82) vs53.3%(153/287)，x~2=9.066，P=0.003）、更高的OP发生率；而其他临床及实验室指标在两组间无明显差别(P>0.05)。6. RA患者中服用糖皮质激素组的关节功能构成较未服用糖皮质激素组更差（5:94:94:9vs16:80:44:4，x~2=17.702， P=0.001）、 X线分期构成更差（18:38:80:63vs30:44:47:23，x~2=22.375，P<0.0001）、重度疾病活动度患者比例更高（63.0%(121/192) vs50.4%(67/133)，x~2=5.152，P=0.023）、OP发生率更高（43.0%(80/186) vs27.8%(35/126)，x~2=7.489，P=0.006）、OPF发生率更高（27.8%(59/212) vs14.6%(23/157)，x~2=9.066，P=0.003）。服用糖皮质激素组RA患者在L2部位（28.5%(53/186) vs15.9%(20/126)，x~2=6.745，P=0.034）和L4部位（19.4%(36/186) vs11.1%(14/126)，x~2=13.387，P=0.001）的OP发生率明显高于未服用糖皮质激素组RA患者，而其他各部位OP发生率在是否服用糖皮质激素组间无差别（P>0.05）。7. RA患者外周血OPG、RANKL水平及RANKL/OPG与各临床、实验室指标间相关系分析显示：OPG与CRP呈正直线相关（r=0.171，P=0.013），RANKL与ESR呈正直线相关（r=0.160，P=0.023），RANKL/OPG比值与年龄呈正直线相关（r=0.136，P=0.044），而其他临床及实验室指标间无明显相关（P>0.05）。8.采用二项分类Logistic Regression（Backward LR法）分析：年龄（OR=1.051，P=0.001，95%CI：1.022-1.081）、BMI（OR=0.863，P=0.006，95%CI：0.777-0.958）和Sharp评分（OR=1.013，P<0.0001，95%CI：1.007-1.019）为RA患者发生OP的危险因素；而年龄（OR=1.029，P=0.039，95%CI：1.001-1.057）和OP的发生（OR=3.159，P=0.001，95%CI：1.562-6.385）、RANKL/OPG比值（OR=3.516，P=0.013，95%CI：1.305-9.647）为RA患者发生OPF的危险因素。结论1. RA患者OP发生率明显升高，约为正常对照组的2.65倍；RA患者也具有较高的OPF发生率（21.35%），其中主要以椎体骨折为最常见。2. RA患者外周血RANKL水平、OPG水平和RANKL/OPG比值明显升高，且和RA患者病情具有一定相关性。3. RA患者OPF的发生与年龄、病程和疾病本身有关，也与RANKL/OPG系统和糖皮质激素的使用有关；年龄、OP的发生和RANKL/OPG比值是RA患者发生OPF的危险因素。