流行性感冒(简称“流感”)是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病,是导致儿童发病和死亡的主要原因之一。流感的流行具有明显的季节性和地区性。每年流感的流行会导致大量的儿童就诊和住院,然而,流感住院儿童仅占所有流感感染儿童的很小部分,门诊病例占据了流感疾病负担的主要部分。5岁以下儿童门诊率可高达住院率的10-250倍,造成巨大的经济负担和社会负担。流感所致的门诊就诊除了产生大量的医疗费用,还可产生交通费等非医疗费用以及大量的间接费用。我国是流感高发国家,但是由于缺乏儿童流感疾病负担的研究数据,尚未将流感疫苗接种列入国家免疫计划中,儿童流感疫苗的接种率也很低。因此,迫切需要在儿童人群中开展流感流行病学和疾病负担研究,为流感防控政策的制定提供依据。本研究以苏州为现场,通过在苏州大学附属儿童医院开展门急诊流感样病例(ILI)的监测和病毒病原学检测,了解儿童流感病例的流行病学和临床特征,估计其直接和间接经济负担,并结合以社区儿童为基础的卫生服务利用调查估计流感相关ILI就诊率,以全面评估苏州地区门诊儿童流感的疾病负担。1.本研究自2011年4月至2014年3月在苏州大学附属儿童医院门急诊5岁以下儿童中开展ILI监测、病例入选和咽拭子标本采集,分子生物学方法检测流感等呼吸道病毒,问卷调查了解研究对象的临床特征、既往史和就诊经过等。研究期间共筛选出ILI病例11,817例,ILI就诊百分比为24.1%。入选ILI病例3834例,呼吸道病毒检出率37.6%,流感病毒检出率16.9%。流感的流行有明显的季节性特征,2012年和2014年有明显的冬春季高峰,而2013年的冬春季整体呈中低水平流行,夏季高峰仅出现在2012年。三年间ILI就诊百分比和流感阳性率有逐年下降的趋势,A型和B型流感病毒交替流行。呼吸道合胞病毒(RSV)与流感病毒的冬季高峰有部分重合。绝大多数流感阳性病例为2岁以上儿童,且随着年龄的增长,阳性病例所占的比例逐渐升高,建议在该年龄组儿童中推广流感疫苗接种。咳嗽和流涕是流感最常见的症状,流感阳性病例更容易出现咳嗽、抽搐的症状,有助于指导临床对流感病例的鉴别。42.2%的门诊流感病例有各种并发症,包括支气管炎、肺炎、支气管哮喘、喉炎、鼻窦炎和热性惊厥等。有基础疾病、使用过免疫抑制类药物以及出生时早产的儿童更容易发生流感并发症,其调整比值比(OR)分别为2.74、1.78和3.22,建议在这些人群中加强流感防控的宣传教育,推荐流感疫苗接种,以减少流感的发病和并发症的发生。2.多次采用以人群为基础的分层随机抽样的方法,对儿童家长或监护人进行电话问卷调查,了解儿童过去一个月内ILI的发生情况和就诊行为,调查每半年到每季度一次总共开展了七次,每次调查约1800人。在调查的21,599名儿童中,6.6%报告近一个月内出现ILI症状。社区儿童报告的ILI发生率受流感流行季节的影响较大。ILI发生率有随年龄增长而递增的趋势,市区儿童的ILI发生率高于郊区。在报告的ILI病例中,82.3%有到医院就诊,儿童ILI的卫生服务利用率较高,就诊医院的选择种类较多,距离是影响ILI患儿家长就诊医院选择的重要因素。在就诊的ILI患儿中,27.8%选择到儿童医院就诊,姑苏区、新城区和县级市的家长选择到儿童医院就诊的比例分别为45.6%、42.4%和5.3%,市辖区显著高于县级市。在未就诊的儿童中大部分(84.9%)家长认为病情不重而选择白行服药治疗。尽管社区儿童ILI的发生率受流感季节影响变异较大,但ILI病例的就诊行为却相对稳定,这可以为以医院监测为基础的疾病负担估计提供参考依据,此外,需考虑距离因素对卫生服务利用的影响并加以调整。3.以苏州儿童医院ILI监测为基础估计苏州地区儿童流感相关ILI就诊率,首先通过回顾儿童医院往年门诊ILI病例和住院病例的地区分布定义市辖区和昆山、吴江两个县级市为儿童医院服务区域。利用ILI监测和流感病毒检测资料估计儿童医院ILI病例中的流感阳性病例数,利用卫生服务利用调查中获得的社区ILI的儿童医院就诊比例调整5岁以下常住人口以估计儿童医院服务区的分母人口,以上两者相除即可算出估计区内儿童流感相关ILI就诊率。三个年度估计的就诊率每100人年分别为21.5、15.4和21.3。单独估计市辖区,三个年度的就诊率每100人年分别为20.6、14.7和20.4。0-5m、6-23m、24-59m年龄组的流感相关ILI就诊率每100人年分别为5.4、20.9和21.0。本研究的估计方法可以为其他地区流感相关疾病负担的估计提供参考。4.以2011年4月-2014年3月儿童医院门急诊ILI监测入选的3834例ILI病例为研究对象,通过电话回访调查研究对象的就诊经过及相关花费,包括交通费、营养保健品费等,了解患儿幼儿园缺课情况、家长陪护休工以及休工造成的工资损失等。通过儿童医院门诊卫生信息系统(HIS),查询研究对象就诊的直接医疗费用。流感病例中,49.5%曾自行到药店购药,31.0%有到其他医院就诊过。平均就诊次数为1.7次,在有医疗保险、使用过免疫抑制类药物的流感儿童中,多次就诊更常见。门诊流感病例的直接医疗费用平均为317.4元,高于其他呼吸道感染病例和病毒阴性病例。在门诊费用的构成上,药费所占比例最高(73.1%),其次是化验费(11.3%)。有并发症的患儿就诊次数较多,其门诊费用是无并发症者的2倍。年龄是影响流感儿童门诊费用的因素,年龄越大,门诊费用越高。建议在2岁以上儿童中,特别是在免疫力低下的流感并发症高危人群中开展流感疫苗接种,可显著降低医疗费用开支,可能具有较高的经济效益。流感儿童就诊过程中产生的直接非医疗费用平均为100.0元,主要由交通费构成。57.9%的父母因陪护患儿而休工,平均休工1.8天,由此造成的工资损失(间接费用)平均为142.0元,约占总费用的1/4。此外,流感给儿童和家人带来的社会经济影响较大,在已入托的流感儿童中,36.5%有缺课,平均缺课1.9天。42.2%的家庭成员在患儿发病后有出现相似疾病,其中90.5%有去医院就诊或自行服药治疗,这两个比例均显著高于流感阴性病例,提示儿童流感家庭内传播的风险较高,家庭成员患病后就诊和休工,会加重家庭的经济负担。5.通过对苏州儿童医院门急诊ILI监测入选的流感病例进行问卷调查,测算了门诊流感病例的例均费用,包括直接医疗费用和直接非医疗费用,以及父母陪护休工天数和工资损失。在此基础上,采用自下而上以发病率为基础的方法,结合估计的苏州地区儿童流感相关ILI就诊率,计算苏州地区儿童流感就诊所致的直接经济负担,采用人力资本法测算间接经济负担。从家庭角度,苏州市门诊儿童流感的人均经济负担为65.3元,其中直接和间接经济负担比为1.6：1。从社会角度,人均经济负担为99.6元,其中直接和间接经济负担比为0.9：1。门诊儿童流感的经济负担随着年龄的增长而递增,6-23m和24-59m年龄组的经济负担显著高于0-5m组。间接经济负担所占比例随年龄增长而逐渐降低。本研究估计的经济负担高于流感疫苗接种成本,提示在儿童(特别是6m以上儿童)中开展流感疫苗接种可能具有较高的经济效益。但流感疾病负担的估计受流感流行季节性的影响较大,有必要开展连续多年的前瞻性研究。