研究背景:A型主动脉夹层(TAAD)是一种极为危险的心血管急症,病情发展迅速,死亡率高,严重威胁患者的生命健康,目前认为外科手术是最为有效的治疗方法。随着科学技术的进步和外科手术的日益精熟,TAAD手术死亡率逐年降低,但就目前而言,TAAD脑保护问题仍是影响患者恢复的临床难题。在所有脑保护措施中,脑灌注技术被认为是极为重要的一项,然而临床中单侧脑灌注和双侧脑灌注方式哪一种更具有优势目前尚无定论,虽然相当一部分中心选择单侧脑灌注作为常规灌注方式,但理论上有接近半数人群存在脑Willis动脉环不完整,所以仍有学者坚持进行双侧脑灌注,期望能取得更好的临床效果;此外,伴有头部分支血管夹层或者灌注不良的TAAD患者,由于病变与脑部关系密切或者伴有组织和器官缺血等问题,手术后脑部和其它脏器功能不全时有发生,仍是影响患者恢复的主要因素;在药物方面,激素、抗炎药物、自由基清除剂甚至钙离子通道阻滞剂等均具有一定的脑保护作用,但临床意义不明显,在用药时机、剂量和给药途径等方面,在国内外尚缺少针对TAAD脑保护的规范用药方案,其是否能够降低TAAD术后脑部并发症的发生也需要进一步研究去明确。为了能够使TAAD患者取得更好的治疗效果,本研究在总后勤部临床高新技术重大专项(2010gxjs031):“主动脉疾病的杂交治疗技术”资助下,以脑保护为切入点,从手术方式、疾病特点和围术期药物应用方面进行临床研究,通过记录临床数据,检测围术期脑损伤相关血液指标,并进行问卷调查和随访,研究TAAD围术期脑损伤的特点并制定脑保护临床处置策略。一、应用改良双侧脑灌注A型主动脉夹层单中心手术疗效分析研究目的:观察单中心应用改良双侧脑灌注TAAD手术疗效。研究方法:回顾分析2013年1月至2016年1月于我中心手术治疗的130例TAAD患者,将其中50例手术中采取单侧选择性顺行脑灌注(UACP)的患者设置为UACP组,80例患者采取改良双侧选择性顺行脑灌注(BACP)设置为BACP组,观察:1、两组患者手术中指标包括:两组患者手术时间、体外循环时间、选择性顺行脑灌注(ACP)时间和心脏停搏时间;2、术后临床指标包括:ICU时间,长期机械通气例数,再次开胸止血例数,肾功能不全血液过滤治疗例数,院内死亡例数;3、脑损伤相关指标包括:ACP结束时瞳孔直径,术后麻醉清醒时间,永久性神经功能缺损(PND)和一过性神经功能缺损(TND)例数,患者出院前CSS评分;4、两组中复杂型患者(体外循环>240min)脑部并发症和CSS评分情况。结果:1、手术操作方面,所有患者均完成手术操作,与UACP组比较,BACP组患者手术时间、体外循环时间、ACP时间和心脏停搏时间较少;2、一般临床指标方面,两组患者长期机械通气例数,再次开胸止血例数,肾功能不全血液过滤治疗例数无明显差异。与bacp组比较,uacp组患者icu时间长,死亡例数多;3、脑损伤指标方面,两组患者pnd无明显差异,bacp组acp结束时瞳孔直径较小,术后麻醉清醒时间较短、tnd例数较少、出院前css评分中型以上神经功能障碍例数较少。4、与bacp组比较,uacp组复杂型患者手术后pnd和tnd合计发生例数较多,术后ccs评分较高,p<0.05。结论:单中心应用改良双侧脑灌注能缩短taad患者手术操作时间,减少术后脑部并发症几率,对患者术后早期脑功能具有较好的保护作用,对于体外循环时间长的复杂型患者脑保护效果更佳。二、伴头部分支血管夹层的a型主动脉夹层全弓置换手术研究目的:观察伴头部分支血管夹层的taad全弓置换手术效果。研究方法:将2010年1月至2015年12月于我中心治疗的68例头部分支血管夹层的taad患者设为分支血管组,并抽取同期头部分支血管正常的60例taad患者作为对照组。分支血管组中33例患者术前伴脑部症状(症状组),包括昏迷、中风和短暂脑缺血等;35例患者未见明显脑部症状(无症状组)。两组患者均行taad全弓置换手术治疗。观察以下指标,包括:1、症状组和无症状组acp时间,弓部破口、pnd和tnd和院内死亡例数以及出院前nihss评分;2、分支血管组和对照组手术中情况:包括手术时间、体外循环时间、acp时间、心脏停搏时间,以及bacp和uacp例数,主动脉病变情况包括中度以上主动脉瓣返流(ar)、弓部破口例数;3、分支血管组和对照组手术后恢复情况,包括icu时间,再次开胸止血、长期机械通气、血液过滤治疗、气管切开、肺部感染、pnd、tnd和院内死亡例数;4、症状组患者术前脑部症状、术后脑部并发症和预后情况。结果:1、全部taad患者均完成手术操作;2、症状组和无症状组患者acp时间无明显差异;与无症状组比较,症状组患者主动脉弓部破口、pnd、tnd例数和院内死亡发生例数较多,患者出院前nihss评分较高(p<0.05);3、分支血管组和对照组患者在术中bacp和uacp方式选择、中度以上ar例数上无明显差异。与对照组比较,分支血管组手术和体外循环时间、acp和心脏停搏时间较长,主动脉弓部破口例数较多(p<0.05)。4、两组患者再次开胸止血、气管切开、肾功能不全血液过滤治疗及院内死亡例数无明显差异。与对照组比较,分支血管组患者icu滞留时间较长,长期机械通气、肺部感染、pnd和tnd例数较多(p<0.05)。5、症状组患者术后脑部并发症与术前脑部症状有关,其中pnd均发生于术前脑部症状严重患者。结论:伴有头部分支血管夹层的taad患者手术操作复杂,全弓置换术后脑部等并发症发生率较高;术前存在脑部症状者手术风险相对更大,而且术前症状与术后并发症的严重程度相关。三、伴灌注不良的a型主动脉夹层手术效果分析研究目的:观察taad伴灌注不良(mps)手术效果。研究方法:回顾分析2007年1月至2016年1月于我中心手术治疗的160例taad患者,其中45例合并mps(mps组),115例不伴有mps(nmps组)。在mps组中,21例于taad发生12h内手术(早期组),24例于taad发生12h后手术治疗(延迟组)。观察:1、mps处理效果:包括早期组和延迟组患者肾功能不全血液过滤治疗、气管切开、肺部感染、pnd、tnd和院内死亡例数;2、mps组和nmps组手术中情况:包括手术时间、体外循环时间、acp时间、心脏停搏时间,以及bacp和uacp例数,术中探查情况包括中度以上ar、弓部血管累及例数;3、mps组和nmps组手术后恢复情况,包括icu时间,再次开胸止血、长期机械通气、血液过滤治疗、气管切开、肺部感染、pnd、tnd和院内死亡例数。结果:1、早期组和延迟组患者在气管切开例数方面无明显差异,与早期组比较,延迟组血液过滤治疗、肺部感染、pnd、tnd例数和院内死亡发生例数较多(p<0.05)。2、mps和nmps两组患者在acp时间、bacp和uacp方式选择、弓部血管累及和中度以上ar例数上无明显差异。与mps组比较,nmps组患者手术时间、体外循环时间、心脏停搏时间较短(p<0.05)。3、mps和nmps两组再次开胸止血例数无明显差异。与mps组比较,nmps组患者icu滞留时间较短,长期机械通气、血液过滤治疗、气管切开、肺部感染、pnd、tnd和院内死亡例数较少(p<0.05)。结论:taad伴mps手术操作复杂,术后并发症发生率和死亡率高,相对而言,早期手术处理效果更佳。四、药物脏器保护研究(一)乌司他丁对a型主动脉夹层全弓置换患者的脏器保护作用研究目的:观察乌司他丁对taad全弓置换术(tar)患者的脏器保护作用。研究方法:分析2014年1月至2016年3月于我中心收治拟行tar治疗的66例taad患者,将围术期使用乌司他丁的36例患者设置为uti组,未使用乌司他丁的30例患者设置为ctl组。两组患者给予不同围术期药物方案。观察:1、uti组和ctl组手术中情况:包括手术时间、体外循环时间、acp时间、心脏停搏时间、最低直肠温度,以及bacp、uacp例数;2、两组患者术后第1、3、5d血液指标:包括uti组和ctl组患者动脉血乳酸(lac)、肌酐(cr)、尿素氮(bun)、总胆红素(tbil)、谷草转氨酶(ast)和氧合指数(oi);3、两组患者术后临床指标包括再次开胸止血、icu时间、长期机械通气、术后肾功能不全血液过滤治疗例数、气管切开、肺部感染、PND和TND例数,院内死亡例数。结果:1、UTI组和CTL组患者在手术时间、体外循环时间、心脏停搏时间、ACP时间、BACP和UACP方式选择、术中最低直肠温度上无明显差异(P>0.05)。2、与CTL组比较,UTI组术后第1d LAC较低,第1、3、5d OI较高(P<0.05);UTI组和CTL组患者CR,BUN,TBIL,AST无明显差异。3、两组患者再次开胸止血、术后肾功能不全血液过滤治疗例数、气管切开、PND和TND例数,院内死亡例数无明显差异。与CTL组比较,UTI组患者ICU滞留时间较短,长期机械通气、肺部感染例数较少(P<0.05)。结论:乌司他丁对TAAD行TAR患者有明确肺脏保护作用,但对肝脏、肾脏等保护作用不明显。(二)依达拉奉联合乌司他丁对A型主动脉夹层全弓置换术患者的脑保护作用研究目的:观察依达拉奉联合乌司他丁对TAAD全弓置换术患者的脑保护作用。研究方法:分析2014-01至2016-01于我中心收治拟行TAR治疗的TAAD患者连续120例。根据围术期药物使用分为依达拉奉+乌司他丁(EU组)、依达拉奉(E组)、乌司他丁(U组)和空白对照(CTL组)。观察指标:1、术中:手术时间、体外循环时间、ACP时间、心脏停搏时间、最低直肠温度,以及BACP、UACP例数;2、脑损伤血液检测:两组患者于切皮时(T0)、开放主动脉时(T1)、停转流时(T2)、术后入ICU时(T3)、术后24 h(T4)、术后3d(T5)时S-100和NSE指标检测;3、术后临床指标:住院时间、机械通气时间,CSS评分、PND和TND例数,院内死亡例数。结果:1、各组患者在手术时间、体外循环时间、心脏停搏时间、ACP时间、BACP和UACP方式选择、术中最低直肠温度上无明显差异(P>0.05)。2、与CTL组比较,EU组术后T1至T5时相NSE均较低,E组术后T3时相NSE均较低,U组术后T1和T3时相NSE均较低,差异有统计学意义(P<0.05)。与CTL组比较,EU组术后T1至T5时相S-100均较低,E组术后T1至T4时相S-100均较低,U组术后T4时相S-100较低,差异有统计学意义(P<0.05)。3、两组患者住院时间,PND和TND发生例数,出院前CSS评分中型以上神经功能障碍(≥16分)例数和院内死亡例数无明显差异;与CTL组比较,EU组和U组术后机械通气时间较短(P<0.05)。结论:依达拉奉联合乌司他丁对TAAD行TAR患者早期有脑保护作用,能降低脑损伤血液特异指标表达,是否能较少脑部并发症尚待进一步观察研究。