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目的:随着当今社会的不断发展,交通事故及高空坠落伤等高能量损伤所致的四肢骨折日益增多,因而,骨折不愈合的患者也随着手术治疗患者的不断增多而增多,其发生率为5-10%[1]。目前,骨折不愈合的定义尚不明确[11],诊断的标准和治疗方法的选择也一直是骨科医生所面临的难题。本研究通过对我院临床怀疑为骨折延迟愈合及骨折不愈合的患者行宝石能谱CT HD750(HDCT)检查并对图像和数据进行后处理及比较分析,研究HDCT在骨折不愈合诊断中的价值。方法:回顾性研究大连医科大学附属第一医院骨科在2011年11月至2015年1月之间收治的怀疑为骨折延迟愈合或骨折不愈合并进行HDCT扫描及三维重建的患者资料,共计27例,其中男患者19例,女患者8例,年龄在19岁~82岁之间,平均年龄为48.3±16.6。骨折术后至前来我院就诊时间为4~108个月,平均19.4±24.1个月。初始受伤机制:摔伤有12例,交通伤有8例,坠落伤有3例,其他形式受伤有4例。固定方式:钢板内固定有16例,髓内钉内固定有7例,外固定架固定有3例,空心钉内固定有1例。骨折部位:股骨骨折的有15例,胫骨骨折的有9例,桡骨骨折的有1例,肱骨骨折的有1例,股骨颈骨折的有1例。感染性骨折不愈合(临床诊断为慢性骨髓炎)有3例,非感染性骨折不愈合有24例。其中增生性不愈合的有5例,缺血性不愈合的有13例,萎缩性不愈合的有5例。骨折畸形愈合1例。通过术中观察情况,在宝石能谱CT HD750后处理工作站GE AW4.5中选择骨折断端硬化坏死骨组织及邻近正常骨组织作为感兴趣区(Region Of Interest,ROI),应用GSI Viewer软件进行后处理分析,测得相应ROI的钙(水)密度值,并生成相应ROI的能谱曲线,比较相应ROI的钙(水)密度值与能谱曲线之间的差异。收集上述患者的X线片及HDCT图像等结果,由两组医师(每组包括2名经验丰富临床医师)观察X线片及HDCT图像后诊断骨折不愈合的评分进行Kappa分析并做出临床诊断。以术中诊断作为骨折不愈合诊断“金标准”,得出基于X线片及宝石能谱CT HD750诊断患者骨折不愈合的诊断试验结果(灵敏度及阳性预测值)。结果:测得所选骨折断端硬化骨的钙(水)密度值高于邻近正常骨的钙(水)密度值,两组钙(水)密度值不符合正态分布且方差不齐,通过Mann-Whitney秩和检验,结果显示Z=-3.868,即P=0.000<0.05,说明两组数据间存在统计学差异。两组能谱曲线结果的不同也反映了两组平均CT值的明显差异,表明骨折断端硬化骨的平均CT值高于邻近正常骨的平均CT值。Kappa分析结果:(1)基于X线片的Kappa分析结果:两组医师在观察X线前后位片及侧位片分别诊断中显示出了较高的一致性(观察前后位片后得出κ=0.664,观察侧位片后得出κ=0.669),但是在综合X线片结果后对患者是否为骨折不愈合的确定诊断中,κ=0.419,只表明有中度的一致性。(2)基于HDCT图像的Kappa分析结果:两组医师的观察结果完全相同,其中观察HDCT冠状面图像后诊断骨折不愈合患者占92.6%(25/27),观察及矢状面后诊断骨折不愈合的患者占96.3%(26/27),通过HDCT三维立体重建后可诊断为骨折不愈合的患者22例,占81.5%(22/27)。诊断试验的统计评价结果:(1)综合X线片两组医师统一意见后诊断为骨折不愈合的患者24例,占88.9%(24/27),即P=88.9%(表示通过X线片诊断的先验概率为88.9%),计算观察X线片后诊断的灵敏度Se=0.8800±0.0650,表示其判断阳性结果的概率约为88.00%,其阳性预测值PV+=0.8757,即判断阳性结果的准确率仅为87.6%,说明其诊断阳性结果的概率较低,即漏诊的可能性较大,且判断阳性结果的准确率也相对较低。(2)综合HDCT扫描及三维重建图像且两组医师统一意见后诊断为骨折不愈合的患者26例,占96.3%(26/27),即P=96.3%(表示患者HDCT图像诊断的先验概率为96.3%)。计算观察HDCT图像后诊断的灵敏度Se=0.9600±0.0392,表示其判断阳性结果的概率约为96.00%,最高可达99.92%,其阳性预测值PV+=0.9615,即判断阳性结果的准确率高达96.15%,说明其诊断阳性结果的能力较强,即漏诊的可能性很小,且判断阳性结果的准确率也相对较高。结论:宝石能谱CT通过金属伪影消除技术、最大密度投影、容积重建、多平面重建以及单能量成像等技术,较之普通X线、CT等其他影像学检查方法,可以更准确、清晰、直观地反映出骨折断端骨的愈合情况,能更有效的诊断骨折不愈合,甚至可以辅助确定后续的治疗方案。对于观察图像无法准确诊断的患者,可以结合测量的CT值以及HDCT特有的能谱曲线、钙(水)密度值的测定结果判断是否诊断为骨折不愈合。