在改革开放后,中国社会快速变革时,医患关系不断恶化、医疗纠纷日益普遍、医疗暴力频繁发生已成为这一时期的突出特征1。为减少医疗纠纷,2002年9月1日新出台的《医疗事故处理条例》,在医疗诉讼制度(举证责任倒置)、医疗责任鉴定、医疗事故赔偿金额等方面进行改革,这些改革都体现出社会对于患者权益的保护日益加强。随着社会进步,人民法律意识增强,因医疗事故导致赔付的案例和赔偿金额都呈上升趋势,医务人员面临的职业风险明显放大。作为肩负着全民健康服务使命的医疗行业,必须保证老百姓医疗服务需求不至于因医疗纠纷而中断。为此政府出台了很多措施来化解医疗纠纷,医疗责任保险就是其中之一。在北京、深圳、上海、青岛、昆明等城市,当地卫生主管部门都在进行医疗责任保险试点。希望在推动医疗责任保险过程中,能够形成下面的“多赢”模式:1.政府推动、保险公司承担医疗责任保险承保和理赔服务等工作;2.引入医疗纠纷调解机构,开展医疗纠纷调解工作;3.医疗机构和从业人员在购买医疗责任保险后,当发生医疗纠纷时,可以从医疗纠纷和医疗事故赔偿困扰中解脱出来,专注于医疗事业。从2000年初医疗责任保险在中国出现,医疗责任保险体现出了很多优点,如对于医疗事故责任补偿、对于患者权益担保以及社会管理功能等方面,但其整体发展不如人意。医院方面认为,医疗责任保险存在保险金额偏低、责任范围狭窄等问题。医疗责任保险并没有缓解紧张的“医患”关系,一旦发生医疗纠纷,患者仍然选择和医院面对面解决。商业保险公司认为,医疗责任保险虽有一定的发展前景,但在缺乏精算、统计等技术支撑、投保人意愿不高的前提下,大规模拓展医疗责任保险面临着巨大的风险。面对医疗责任保险发展僵局,中国欲实施强制医疗责任保险制度。2007年6月21日,中国保监会、卫生部、国家中医药管理局联合下发《推动医疗责任保险有关问题的通知》,明确要求各医疗机构须参加医疗责任保险。以深圳为例,国有非营利医疗机构均强制要求参加医疗责任保险,其他私立、民营医疗机构,在一定的过渡期后,也被要求逐步参与进来2。在美国许多州3,都强制推行医疗责任保险制度,虽然效果至今难以评价。但是探究美国医疗责任保险发展历史,美国强制医疗责任保险制度的运作状况,以及展现出的特点,取得的成就。本文试图解答以下问题:1.决定医疗责任保险需求的因素;2.医疗责任保险在分担风险时,是不是成本最有利的方式;3.医疗责任保险在中国发展面临僵局的原因;4.强制推动医疗责任保险能否将医院从医患纠纷中解脱出来;5.推动医疗责任保险的立足点;6.政府在推动医疗责任保险过程中应该起的作用。即使是本意很好的制度,由于客观因素因素限制,导致在设计和实施过程中也可能会出现偏差,这些偏差可能会带来严重的后果,甚至给制度本身带来毁灭性的打击4,对于强制性制度变迁更应该相当谨慎,推行医疗责任保险制度也是如此。基于强制制度变迁理论,以及其它国家在医疗责任保险实践过程中出现的危机,本文试图在中国医疗责任保险发展道路上做一些探索。探讨政府在解决医患纠纷中应该承担的责任,中国现在是否适合建立强制医疗责任保险体系,并在此基础上对医疗责任保险的推行和市场培育展开分析。要化解医疗纠纷,必须加强对患者、医院、医疗从业人员利益的保护,强调各个主体应该承担其肩负的责任。发展医疗责任保险更多是一种解决医院赔偿能力的手段,它不是唯一的和必然的选择,要健康的、可持续的发展医疗责任保险,必须要体现其本质功能,建立适宜其发展的法律制度环境。为此,本文共分为以下几个部分:第一部分主要介绍医疗责任保险发展的历史经验,其内容包括社会变迁使得医疗行业和医生地位有下降趋势,加上法律制度的影响,使得医生败诉风险和赔偿金额日益增加,医生只有转而求助于医疗责任保险,当然医疗行业的收入足以支付医疗责任保险费用。在这些因素的综合下,医疗责任保险得以快速发展。在本章后半部分还将探讨医疗责任保险的补偿功能和担保功能两个方面及其与侵权法的交互影响,从而在本质上认识医疗责任保险。第二部分主要介绍医疗纠纷现状和医疗责任保险在中国的发展现状,由于医疗资源配置不合理和医疗体制存在缺陷导致“看病难、看病贵”,医患关系紧张,加上医疗差错等因素共同影响,从而产生了医疗纠纷,但医疗纠纷处置渠道有待健全和公正,渠道不畅导致医患关系更加紧张。于是政府试图通过医疗责任保险化解医疗纠纷,缓解医患关系。但是中国医疗责任保险在发展过程中,本身却面临困境,医疗责任保险没有适应医院需求,保险行业也需应对医疗责任保险本身特点和中国现实的挑战。第三部分主要通过制度经济学对于强制行为的分析,探讨政府建立强制医疗责任保险制度的适当性、可行性,以及其可持续发展能力等问题。认识到医疗责任保险只是一种风险分散手段,国外的医疗责任保险的发展,已经表明其本身也有致命的缺点。本章后半部分还探讨究竟谁该承担医疗过失赔偿的责任,指出目前的发展模式,实际上最终的保费支出还是由患者承担,这无疑加剧了患者的负担,这和中国医疗体制改革目标相悖。第四部分主要介绍医疗责任保险在美国的发展,本章将介绍美国医疗责任保险的发展现状,探讨美国医疗市场的结构,医院的分类医院与医生的关系是如何影响医疗责任保险的需求、紧接着介绍医疗责任保险市场结构。危机不断的医疗责任保险及其形成原因分析,以及由此引发的改革,从而更加准确认识医疗责任保险。第五部分主要通过借鉴美国医疗责任保险开展经验,探讨中国在限制政府职能和明确政府义务方面的可行性。完善医疗技术流程,从根本上解决医疗纠纷,创造适宜医疗责任保险发展的环境。接下来对商业保险公司承担的角色,制定适应市场的产品,创新承保模式等方面做一些建议,最后是倡导社会各个主体应该联合起来建立多层次的医疗责任保障体系,共同应对医生职业风险问题。