冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型,也是严重危害人民健康的常见病,多发于中年以后,男性多于女性。年龄是冠心病发病的重要危险因素,Framingham危险评分研究显示随年龄的增长,其冠心病发病的绝对危险性增大。2006年世界卫生组织公布的数据显示全球每年因冠心病死亡人数约为720万。据估计,美国每年有超过78万的新发冠心病患者；2007年约40万美国人死于冠心病。随着生活水平的提高以及生活方式的变化,近年来我国冠心病的发病率和死亡率亦逐年增高,近期的研究数据表明我国冠心病年发病率约为120/10万人口,男性和女性年平均死亡率分别为90.1/10万和53.9/10万。大量流行病学资料显示高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、糖尿病等成为冠心病的主要危险因素,其中血脂异常的研究证据最多。脂类代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素,可表现为总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇增高,高密度脂蛋白胆固醇降低。降脂治疗是防治冠心病的有效措施,以往降脂治疗的重点在于积极降低TC、TG、LDL-C,但当TC、TG、LDL-C已降至目标水平时,仍有部分患者发生了心血管事件,由此可见在单一指标的基础上评估冠心病的危险性是不够全面的。近年来新的血脂指标及其与冠心病的相关性成为新的研究热点。如美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南(NCEPATPⅢ)提出将非高密度脂蛋白胆固醇(nHDL-C)作为降脂治疗的次要目标；李健斋等在较大样本的人群中对nHDL-C与冠心病发病危险的前瞻性研究结果显示nHDL-C对冠心病事件的预测略优于LDL-C。Bogalusa心脏研究结果显示nHDL-C在检出青壮年中的亚临床动脉粥样硬化方面有较高的价值。但是上述血脂指标与高龄老年患者冠状动脉粥样硬化相关性方面的研究数据较少。作为冠心病的常见类型之一,急性心肌梗死是冠状动脉粥样硬化基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血和坏死。急性心肌梗死是一种常见的心血管急症,年龄≥75岁者几乎占全部急性心肌梗死患者的1/3。对于老年AMI患者,增龄与AMI死亡率呈『正相关关系,即平均每增加1岁,死亡率约递增1.6%；据报道,75岁以上AMI患者较65岁以下者住院死亡率约增高4倍,急性心肌梗死已经成为导致老年人死亡的最常见疾病。急性心肌梗死发生后,血管开通时间越早,挽救的心肌越多。溶栓治疗和经皮冠状动脉介入治疗可迅速恢复STEMI患者缺血心肌的再灌注。一些大型的随机试验已经证实溶栓治疗可有效减少急性心肌梗死患者近远期死亡率ISIS-2试验第一次证实对70岁以上老年急性心肌梗死患者进行溶栓治疗可以获益。然而FTTC-Group的9个溶栓后5周死亡率调查的大样本试验综述报告显示对于75岁以上的老年急性心肌梗死患者进行溶栓治疗并不一定有生存获益。溶栓治疗对于老年STEMI患者有明显的局限性,由于老年STEAMI患者同时合并的溶栓禁忌症(尤其是脑卒中病史、消化道出血病史)比例较非老年人群明显增多,并且随着年龄的增长,出现溶栓后出血的风险也随之增加。除此之外,冠状动脉内血栓溶解后数小时内会再次形成血栓也是急性心肌梗死后限制溶栓治疗临床效果的主要原因。急性心肌梗死的发生是由于冠状动脉内斑块破裂后暴露了血管壁上的胶原质等促血栓形成因子,而这些促栓因子在血栓被溶解后得以再次暴露出来；在溶栓治疗后仍然存在的残余血栓具有高度致栓性,而冠状动脉内>75%的残余狭窄也增加了血栓再次形成的可能性。有研究报道约有一半早期发生的冠状动脉再次闭塞发生在最初的24小时内。约有5%-20%患者的冠状动脉在急性心肌梗死成功溶栓后接下来的12-24小时内会再次发生闭塞。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可有效改善老年冠心病患者的缺血症状和预后,降低近期死亡率。近二十年来,从血管成形术的单纯球囊扩张,到裸支架、药物涂层支架的临床应用,随着手术器械改进、术者经验增加,65岁及以上老年AMI患者接受PCI治疗的成功率以及比例呈逐年增加的趋势,但接受PCI的高龄老年(≥80岁)冠心病患者仍是有高危风险的特定人群,其病变常累及冠状动脉多支主要血管,严重迂曲钙化病变、左主干和完全闭塞等复杂病变明显增多,且由于同时合并高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病及脑血管等基础疾病,易出现并发症,因此高龄老年人进行PCI治疗应慎重。本实验共分为两个部分,通过分析总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血浆致动脉粥样硬化指数(AIP)、低密度脂蛋白与高密度脂蛋白比值(LDL/HDL)、非高密度脂蛋白胆固醇(nHDL-C=TC-HDL)等血脂指标与冠心病患者冠状动脉病变范围及程度的关系,探讨在高龄冠心病患者中脂类代谢与冠状动脉粥样硬化的相关性及评估其冠状动脉粥样硬化严重性和冠心病危险性的血脂指标；探讨高龄老年急性心肌梗死患者行急诊和择期PCI术的有效性和近期安全性。1.高龄冠心病患者脂类代谢与冠状动脉粥样硬化相关性的临床观察目的：探讨在高龄冠心病患者中脂类代谢与冠状动脉粥样硬化的相关性及评估其冠状动脉粥样硬化严重性和冠心病危险性的血脂指标。方法：对年龄≥80岁行冠状动脉造影且未接受过降脂治疗的162例患者的临床资料进行回顾性分析。检测空腹静脉血化验结果：总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血糖；计算血浆致动脉粥样硬化指数(AIP=lg(TG/HDL-C))、低密度脂蛋白与高密度脂蛋白比值(LDL/HDL)、非高密度脂蛋白胆固醇(nHDL-C=TC-HDL)。记录冠状动脉造影结果,包括受累血管名称、部位、病变严重程度并计算病变Gensini积分。根据冠状动脉造影结果分为非冠心病组和冠心病组,冠心病组根据冠状动脉最重狭窄程度分为轻度狭窄(51%-89%)、中度狭窄(90%-99%)、重度狭窄(100%),根据冠状动脉主支及主要分支(直径≥2mm且管腔狭窄≥50%)受累支数分为单支、两支、多支血管病变,分别以非冠心病组为对照组。比较各组间各项血脂指标差异,分析冠心病患者中各项血脂指标与冠状动脉病变范围、程度及Gensini积分的相关性。结果：入选患者血脂异常(至少一项指标异常)总检出率为63%,高胆固醇血症和低高密度脂蛋白血症检出率最高,约各占三分之一；高甘油三酯血症检出率最低,约占19%,女性TC、nHDL平均水平均高于男性(P<0.05)。冠心病组中冠状动脉病变范围及程度分别与LDL/HDL.AIP成正相关,与HDL呈负相关。结论：在高龄冠心病患者中,升高血浆HDL水平对延缓冠心病进展有重要意义；AIP及LDL/HDL比值是评估冠心病患者冠状动脉粥样硬化严重性和冠心病危险性的指标。2.高龄老年急性心肌梗死患者介入治疗的疗效及近期安全性评价目的：探讨高龄老年急性心肌梗死患者行急诊和择期经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的有效性和近期安全性。方法：入选120例接受PCI治疗置入支架的年龄≥80岁的冠心病患者并分为急性心肌梗死组(AMI组55例)和非急性心肌梗死组(对照组65例),其中急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者36例,急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者19例。18例AMI患者发病12小时内行急诊PCI术(急诊组),其余AMI患者和对照组患者行择期PCI(非急诊组)。对各组的临床资料、冠状动脉造影结果(冠状动脉Gensini积分、分叉及开口等复杂病变等)、介入情况(PCI成功率、手术时间、血管完全重建比例等)、手术并发症(慢血流或无复流、主要出血事件等)、院内死亡率及主要不良心脏事件(MACE)进行回顾性分析。结果：急诊组PCI术毕即刻恢复靶血管TIMI-3级血流成功率低于非急诊组(72.2%VS92.2%,P=0.036)。术中慢血流是主要的手术并发症,AMI急诊组与非急诊组(P<0.001)、与AMI择期PCI组相比均有较高的并发症发生率(P=0.039)。与对照组相比,AMI组并发症发生率、MACE事件增高(P<0.001,P=0.037)。急诊PCI与择期PCI术在AMI患者术后院内死亡率和MACE事件发生率方面无显著性差异(P=0.188,P=0.057)。结论：在高龄老年AMI患者中,行急诊与择期PCI手术成功率均较高,行急诊PCI术增加了出现并发症的风险,但与行择期PCI的AMI患者相比,并不延长术后住院时间和增加院内死亡率。在高龄老年AMI患者中开展急诊PCI是安全的,值得推广。