论文部分内容阅读
背景与目的乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）感染是一个全球性的公共卫生问题,其疾病谱多样,可表现为无症状的携带者、肝炎活动、肝硬化或肝功能失代偿。核苷（酸）类似物（nucleos（t）ide analogue,NA）治疗能够有效地抑制HBV DNA的复制水平,使肝功能复常,延缓肝硬化的进展,降低肝脏失代偿或肝细胞癌的发生,从而改善部分患者的预后。然而,NA治疗对共价闭合环状DNA（covalently closed circular DNA,cccDNA）却无直接抑制作用,难以彻底根治HBV感染,其中断治疗以后极易发生病毒学复发和肝脏损伤,甚至诱发重症肝炎导致患者的死亡。根据先前的临床观察,HBsAg携带者或已实现临床治愈的HBsAg阴性患者,在接受激素、抗肿瘤药物以及免疫抑制剂等之后,发生HBV再激活的风险增加,表明了免疫因素即使在先前自发病毒控制的病人仍然在抑制病毒过程中发挥着极其重要的作用。目前尚不清楚慢性乙型肝炎中断NA治疗之后的病毒学复发是否与机体免疫状态存在着联系。自然杀伤（natural killer,NK）细胞和病毒特异性T细胞是两种最主要的效应细胞,在清除HBV过程中扮演着非常重要的角色。然而,慢性HBV感染阶段,特别在是高病毒血症的患者,NK细胞和HBV特异性T细胞表现为功能失调,抗病毒能力明显减弱。本研究着重从免疫学的角度出发,分析NK和病毒特异性T细胞反应在中断NA治疗之后的纵向变化,并分析其与病毒学复发和肝脏损伤之间的相关性。为了进一步阐明其在影响病毒学反应中的作用,中断NA治疗时的细胞免疫也与自发性病毒控制的非活动性携带者和失败的病毒控制的HBeAg阴性肝炎患者进行横断面比较。方法1.研究设计:我们共随访24例经NA治疗HBeAg阴性的患者,在取得完全病毒学缓解（HBV DNA<500 copies/mL）之后,巩固治疗时间至少超过两年,中断治疗时血清HBsAg水平>200 IU/mL,随访至少超过一年,根据一年以内是否出现HBV DNA>1×104 copies/mL,我们将其分为两组:病毒学复发组（virologic relapse,VR）和非复发组（no virologic relapse,NVR）;我们也随访了19例基线血清HBsAg水平>200 IU/mL的非活动性携带者;此外,28例HBeAg阴性的慢性肝炎患者作为对照组。2.门诊或住院部采集患者外周血样,采用密度梯度离心法分离外周血单个核细胞（peripheral blood mononuclear cells,PBMCs）,并留取血浆,冻存。3.流式细胞术分别检测NK细胞及其亚型的频率、表型、分泌细胞因子IFN-γ和TNF-α的能力和细胞毒活性。4.利用HBV核心抗原和S抗原的肽库分别刺激PBMCs,体外培养10天后,流式细胞术检测CD4+或CD8+T细胞产生细胞因子IFN-γ和IL-2的水平。5.体外IFN-γ的酶联免疫斑点实验（ELISpot）。结果研究队列的临床特点中断NA治疗后一年以内,14名患者发生病毒学复发（HBV DNA>1×104copies/mL）,其中9名患者发生临床复发（同时满足HBV DNA>1×104 copies/mL和ALT>80 U/L）,一年以内累积的病毒学复发和临床复发率分别为58.3%和37.5%。作为对比,IC组在一年的随访中仅有2名患者出现血清HBV DNA水平>1×104copies/mL,其中只有1名患者出现ALT异常（ALT>80 U/L）,均低于中断NA治疗组（P<0.05）。血清HBsAg水平与ENEG组相比,VR组和NVR组中断治疗时,以及IC组血清HBsAg水平明显较低（P<0.01）。然而,VR组、NVR组和IC组之间的血清HBsAg水平无统计学差异（P>0.05）。NVR组中断治疗后一年以内血清HBsAg水平维持相对稳定,而VR组病毒学反弹时的血清HBsAg水平明显高于中断NA治疗时的血清HBsAg水平（P<0.05）。NK细胞的频率VR组和NVR组NK细胞及CD56bright亚型的频率无明显差异（P>0.05）,且与ENEG组和IC组相比无明显差异（P>0.05）。与中断NA治疗时相比,无论是VR组还是NVR组,NK细胞及CD56bright亚型的频率在一年的随访中均无明显变化（P>0.05）。NK细胞的表型VR组和ENEG组NK细胞表达抑制性受体CD96的水平明显高于NVR组和IC组（P<0.05）。VR组NK细胞表达的抑制性受体NKG2A水平明显高于IC组（P<0.05）。同样,VR组在停药后第1、6月NK细胞表达CD96的水平,和第3月NK细胞表达NKG2A的水平均显著高于NVR组（P<0.05）。此外,与VR、NVR、IC组相比,ENEG期CD69+NK细胞频率明显增加（P<0.05）。纵向上来看,NVR组NK细胞表面受体的表达在一年的随访中相对稳定。与此对比,VR组NK细胞表达活化性受体NKp44、NKG2C和CD69的水平在第6个月和第12个月时相较中断治疗时明显增加。NK细胞功能与ENEG组相比,VR组的NK细胞在中断NA治疗时产生IFN-γ的能力部分恢复,但是无论是IL-12/IL-18还是PMA/离子霉素刺激,均明显弱于NVR组和IC组（P<0.05）。与IC组相比,VR组在中断NA治疗时NK细胞产生TNF-α的能力相对减弱（P<0.05）。NK细胞的杀伤活性是通过检测穿孔素、颗粒酶B的表达以及CD107a的脱颗粒来决定,以上四组的细胞毒活性并无明显差异。此外,VR组在中断NA治疗之后第1、3、6、12月NK细胞产生IFN-γ的能力均明显低于NVR组（P<0.05）。在纵向分析中,NVR组在中断NA治疗后一年以内NK细胞表达IFN-γ、穿孔素、颗粒酶B和CD107a水平无明显改变（P<0.05）。相比之下,与中断NA治疗时相比,VR组停药后第6、12月NK细胞表达穿孔素和CD107a的水平均明显增加（P<0.05）。NK细胞功能与肝脏损伤的相关性与中断NA治疗时和HBV DNA<1×104 copies/mL时相比,VR组在HBV DNA>1×104 copies/mL时NK细胞表达穿孔素和CD107a的水平明显增加,而NK细胞表达IFN-γ的能力却没有相应改善,表明了NK细胞功能向细胞毒活性发生偏移。此外,增加的穿孔素或CD107a阳性的NK细胞频率与病毒学复发时的血清ALT水平呈正相关（P=0.003和P<0.001）。病毒特异性T细胞反应HBV核心抗原（core）肽库刺激的T细胞反应,在中断治疗时及其后第3、6和12月CD4+T细胞产生IFN-γ,在第6月时CD8+T细胞产生IFN-γ,在第1、6月时CD4+T细胞产生IL-2的水平均明显低于NVR组（P<0.05）。与此同时,VR组和NVR组HBV S抗原肽库刺激的T细胞反应并无显著性差异。横断面分析显示,与ENEG组相比,NVR组core肽库刺激的CD4+T细胞产生的IFN-γ和IL-2的水平显著提高（P<0.05）。然而,与ENEG组相比,VR组core或S抗原肽库刺激的T细胞反应却无明显改善。与ENEG和VR组相比,IC组core抗原肽库刺激的T细胞反应均明显增强（P<0.05）。体外IFN-γELISpot分析显示NVR组中断治疗后第3、6月时core肽库刺激的SFC值明显高于VR组（P<0.05）。此外,在core肽库刺激的反应中,NVR组在中断治疗时SFC值高于ENEG组,VR组和ENEG组则明显低于IC组（P<0.05）。除NVR组停药后第6月时产生IFN-γ的S抗原特异性CD8+T细胞外,与中断治疗时相比,我们未观察到core或S特异性T细胞应答的实质性变化。结论低的NK细胞产生IFN-γ的能力和core特异性T细胞反应与中断NA治疗之后的病毒学复发有关。与非活动性携带者相比,经NA治疗的患者显示出更受损的NK和病毒特异性T细胞反应,这与后者停药后比较高的病毒学复发和临床复发率相一致。NK细胞在病毒学复发时呈现为活化性的表型,功能向细胞毒活性发生偏移,且这种增加的细胞毒活性与中断NA治疗之后的肝脏损伤有关。本研究的科学价值我们的本研究有助于理解中断NA治疗之后病毒学复发和临床复发背后的免疫学机制,并为安全停药提供指导。针对NK细胞和HBV特异性T细胞的免疫治疗可以逆转病毒与宿主免疫之间的失衡,从而有助于实现更持久的病毒控制,甚至到达临床治愈。此外,我们的研究也提供了一种有希望的策略:如果难以实现HBsAg血清学清除,在部分患者可通过治疗实现有效的免疫重建,将其诱导成类似于非活动性携带者的状态,进而实现安全的断药。