论文部分内容阅读
背景医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）是最常见的医院获得性感染,诊断和治疗困难,病死率高,该病是我国住院患者,尤其是老年住院患者主要死亡原因之一[1-2]。HAP患者病情严重程度评估对于预测患者临床转归,尽早判定治疗场所及治疗策略具有重要意义,然而,目前国内外医学指南均未给出明确统一的评估手段[1]。对HAP患者的预后评估可使用评分量表和生物标志物。评分量表由多个生理生化指标组合而成,评估时需要患者在一段时间内具有多个检查检验数据,包含了年龄和基础病史等,是一个综合的量化评价结果,但操作复杂不便于动态监测。生物标志物为临床生化指标,在疾病诊断、临床分期和预后评价上已得到广泛应用,其数据结果客观便捷,利于动态监测,但生物标志物信息量有限,且具有较高价值的生物标志物和评分量表相关性尚有待研究。目前,一些临床研究用PSI、APACHEII、SOFA等评分量表作为可能的评估手段[3-5],但缺乏同一组临床数据的对比研究结果,难以评判优劣;一些生物标志物,例如高乳酸血症的患者预后可能更差,高乳酸清除量或清除率的患者预后可能更好,但缺乏乳酸值和乳酸清除量或清除率对预后评价的效能优劣之间的比较,与预后的相互关系及持续时间也并不明确。此外,HAP患者不仅有非手术的内科患者,也有接受过手术的围手术期患者。一些临床研究排除了围手术期HAP患者,缺少这部分患者的预后评估研究资料。临床工作中,围手术期HAP不仅关乎手术效果,甚至关乎患者能否存活,围手术期HAP患者预后评估应该得到关注。因此,本课题纳入了内科的非手术HAP患者资料和外科的围手术HAP患者资料。在第一部分研究中使用同一组数据分别就PSI、APACHEⅡ和SOFA三种评分量表的优劣进行了对比。在第二部分研究中探讨了生物标志物动脉血乳酸值、乳酸清除量、乳酸清除率对HAP预后评估的价值,并进一步对具有较高价值的生物标志物和评分量表进行了相关性分析。为HAP患者的预后评估量表工具选择及动脉血乳酸的应用提供依据。目的1.比较PSI、APACHEⅡ、SOFA三种评分对医院获得性肺炎患者预后的判断价值。2.探讨动脉血乳酸监测对医院获得性肺炎预后的价值。资料与方法1.回顾性分析我院2016年1月至2017年12月期间收治的80例成人HAP患者的连续病例资料,按照诊断时间先后,连续收集具备完整检测指标的非手术HAP患者资料40例、围手术HAP患者资料40例。收集的数据有:（1）患者性别、年龄、基础病史、手术史、住院时间、是否常住养老院;（2）患者生命体征、实验室检验和影像学检查结果、药物使用情况（具体指标见附件）;（3）患者诊断为HAP后30d存活情况。用诊断为HAP后的24 h内各项实验检查结果和生理参数分别进行PSI、APACHEⅡ、SOFA评分。以30d存活情况作为预后指标,绘制ROC曲线,分别比较三种评分在非手术HAP组、围手术HAP组、总体HAP组对预后评估的优劣。对SOFA评分借鉴APACHEⅡ评分的年龄评分进行年龄加权,比较SOFA评分在加权年龄前后效能的变化。2.回顾性分析我院2016年1月至2017年12月期间连续收治的71例成人HAP患者资料,以30d后是否存活将患者分为两组（存活组和死亡组）,评价诊断为HAP后5天内的动脉血乳酸检测结果对预后的评估价值。采用重复度量分析查看不同预后患者组乳酸值、乳酸清除量、乳酸清除率随时间的变化趋势;采用ROC曲线比较乳酸值、乳酸清除量、乳酸清除率对HAP患者30d预后的评价作用;根据5天内乳酸峰值的大小,分为<2.0mmol/L组,≥2.0mmol/L组和≥4.0mmol/L组,比较不同乳酸峰值组死亡率的差别;采用相关性分析计算乳酸峰值与PSI评分的相关性。结果1.三种评分量表对成人HAP患者预后评估价值研究结果:ROC曲线下面积比较提示40例非手术HAP组PSI、APACHEⅡ、SOFA评分曲线下面积分别为0.75、0.69、0.66;40例围手术HAP组PSI、APACHEⅡ、SOFA评分曲线下面积分别为0.87、0.64、0.70;80例总体HAP组的PSI、APACHEⅡ、SOFA曲线下面积分别为0.80、0.73、0.66。无论患者是否接受手术,PSI评分对HAP患者的预后评价效能都要优于其他两种评分。对没有年龄因素的SOFA评分进行年龄加权后,其40例非手术HAP组、40例围手术HAP组、80例HAP组的曲线下面积分别为0.75、0.75、0.72。无论患者是否接受手术,增加年龄因素后的SOFA评分对HAP患者的预后评价效能都能得到优化。2.动脉血乳酸监测对成人HAP患者预后评估价值研究结果:71例HAP患者,诊断为医院获得性肺炎30d后存活组32例,死亡组39例;存活组5天内乳酸值随时间变化而减少,乳酸清除量、乳酸清除率随时间变化而增加,死亡组5天内乳酸值随时间变化而增加,乳酸清除量、乳酸清除率随时间变化而减少;ROC曲线表明诊断为医院获得性肺炎5天内的动脉乳酸值可以用来判断30天预后,乳酸清除量、乳酸清除率则不能判断30天预后,D1、D2、D3、D4、D5、5天内乳酸峰值ROC曲线下面积分别是0.67、0.71、0.77、0.71、0.70、0.74;5天内乳酸峰值<2.0mmol/L组,≥2.0mmol/L组和≥4.0mmol/L组30d死亡率依次为20.00%、64.29%、78.95%,三组之间死亡率比较c2=13.27,p=0.00;5天内乳酸峰值与PSI评分密切相关,r=0.41,p=0.00。结论1.PSI评分量表能较好的评价医院获得性肺炎患者的预后;年龄因素对预后判断很重要,年龄越大,预后不良的风险越大。2.存活组乳酸值随时间变化而减少,死亡组乳酸值随时间变化而增加;乳酸值比乳酸清除量、乳酸清除率更适于评价预后;乳酸峰值越高,死亡风险越大,该值与PSI评分有统计学意义密切相关。