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研究背景乳腺癌手术由于手术范围广、创伤大、术后疼痛中等,术后需要镇痛。良好的术后镇痛能明显抑制疼痛引起的应激反应,有利于咳嗽、排痰和术后早期下床活动,能减少肺部并发症和下肢深静脉血栓的形成。目前临床常用哌替啶、吗啡、曲马多、芬太尼等进行术后镇痛,虽然效果确切,但副作用明显,如恶心、呕吐、瘙痒等,给患者及其家属带来困扰。帕瑞昔布钠是一种新型的特异性环氧化酶2(COX-2)抑制剂,无抗血小板作用,不会增加出血危险,临床上主要用于与创伤和手术有关的急性疼痛的短期治疗,现已知帕瑞昔布钠可作用于中枢神经系统产生超前镇痛作用,其用药时机与其镇痛效果有关,如何使用该药才能充分发挥它的优势还需要进一步的临床探讨。研究目的观察不同时点应用帕瑞昔布钠对于全身麻醉下乳腺癌改良根治术患者术后镇痛的临床效果及其对机体应激反应的影响、不良反应等,从而探求一种更加合理、安全、有效的解决乳腺癌改良根治术术后疼痛的方法。研究方法选择ASAⅠ—Ⅱ级、年龄25—70岁择期行乳腺癌改良根治术患者90例,所有入选病例均采用静吸复合全麻。以咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、顺式阿曲库铵静脉诱导行气管内插管,术中以丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵持续输注,七氟烷吸入维持麻醉,术中切皮开始给予芬太尼静注入选病例随机分为三组：A组(术前给药组)、B组(术后给药组)、N组(对照组)。A组于手术开始前30min静脉注射帕瑞昔布钠(特耐)40mg,于术中乳房组织切除、腋窝淋巴结清扫完成后静注生理盐水5ml；B组于手术开始前30min静注生理盐水5ml,术中乳房组织切除及腋窝淋巴结清扫完成后静注帕瑞昔布钠40mg；N组于术前30min及术中乳房组织切除、腋窝淋巴结清扫完成后分别静注生理盐水5ml。所有病人于缝皮时给予托烷司琼5mg静脉注射预防恶心、呕吐。术后拔除气管导管,送返乳腺外科病房,根据病人疼痛主诉,追加哌替啶75mg肌注。观察记录三组术后30min (T2)、2h (T3)、4h (T4)、8h (T5)、12h (T6) 16h (T7)、24h (T8)、36h (T9)、48h (T10)的疼痛评分(VAS)、镇静评分(Ramsay);术前(T0)、术后拔管时(T1)、术后30min(T2)、2h(T3)、4h(T4)的心率(HR)、平均动脉压(MAP)；48h内哌替啶的使用情况,同时观察术后有无呼吸、循环抑制及恶心、呕吐、出血、外周水肿等不良反应,记录病人满意度评分。采用SPSS17.0统计软件分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用Dunnett’t双侧检验,组内各时点比较采用重复测量方差分析,计数资料采用卡方检验,P<0.05为差异有显著性。结果1、三组患者年龄、体重、手术时间及术中芬太尼用量等差异均无显著性意义(P>0.05)2、静息状态下VAS评分：T2(术后30min)时,B组、N组均高于A组,差异有统计学意义(P<0.05),而B组与N组两组之间差异无显著性(P>0.05)；T3(术后2h)、T4(术后4h)时,N组高于A、B两组,差异有显著性(P<0.05)A、B两组之间差异无显著性；T5(术后8h)之后各时间点,A、B、N三组静息VAS评分趋于接近,三组间差异无显著性(P>0.05)。满意度：A组(98.10±1.32)、B组(95.85±2.23),均高于N组(89.27±2.3)(P<0.05)。3、三组患者在T1、T2时间点的HR均较T0点增加,N组较A、B两组更为显著(P<0.01及P<0.05)。A组和B组患者各时点的平均动脉压比较无显著差异；N组患者在T1、T2、T3时间点的MAP均较T0点显著增加,差异有显著性意义(P<0.05)。4、三组患者在术后各时点均无过度镇静,镇静评分(Ramsay)差异无显著性。5、术后24h内,N组病人有9人需要使用哌替啶；B组5人需要使用哌替啶；A组2人需要使用哌替啶。6、各组病人均较少发生恶心呕吐,差异无显著性意义(P>0.05)。三组均未观察到头晕、头痛、静脉疼痛、皮肤瘙痒等不良反应。结论1、帕瑞昔布钠40mg静注对乳腺癌改良根治术患者的术后疼痛有较好的镇痛效果,能明显减轻手术创伤激活的过度应激反应,不增加不良反应的发生。2、相对于手术结束前给药,手术开始前给予帕瑞昔布钠在术后镇痛效果上有明显的优势,且能减少术后镇痛药物的用量。