研究背景在美国,每年每10万人中发生脓毒症例数超过200例,发生严重脓毒症的例数也高达50-95例,且脓毒症发病率逐年增高,在过去的20年里,美国住院患者中,脓毒症的发病率每年以8.7%的速度递增。尽管人们一直致力于脓毒症的预防与治疗,严重脓毒症的病死率仍高达20-50%,严重脓毒症已成为重症监护病房中患者的主要死亡原因。起初人们认为强烈的炎症反应是导致脓毒症患者的主要死亡原因,然而,大量的针对早期炎症介质的目标治疗,如抗肿瘤坏死因子a抗体、白介素1受体抗体治疗并没有改善脓毒症患者的临床预后。目前,淋巴细胞凋亡和免疫抑制越来越多的被认为在脓毒症的发病机制中起到关键的作用,有脓毒症动物模型实验和临床试验指出,阻止淋巴细胞凋亡和加强免疫功能可以改善受试者的预后。肿瘤坏死因子a被认为是脓毒症重要的促炎症反应介质之一,但Docke et al指出,肿瘤坏死因子a分泌水平的增加表明单核细胞功能及抗微生物反应能力的恢复,体外脂多糖刺激后肿瘤坏死因子α的分泌量可以作为一个有效的指标来评估脓毒症患者的免疫状态。Hall et al也指出体外刺激全血后引起肿瘤坏死因子α的分泌量可以作为一个有用的生物标志物来监测脓毒症患者的免疫功能。胸腺肽α1是胸腺分泌的一种激素,最早于1972年由Goldstein等首次发现并对其特征进行了描述。胸腺肽a1被认为是一种免疫调节多肽,在临床上已广泛应用于慢性乙型肝炎及丙型肝炎的免疫调理治疗。胸腺肽α1在免疫系统中有很多生物学活性,如激活自然杀伤细胞,刺激T淋巴细胞的增殖、分化和成熟,阻止淋巴细胞凋亡。因此,作为一种免疫调节剂,胸腺肽α1可以用于脓毒症的治疗。有相关临床研究发现,胸腺肽α1治疗严重脓毒症可以取得有益的治疗效果。然而,由于严重脓毒症患者的异质性,胸腺肽α1或许对有些患者有效,对有些患者疗效不明显,这些研究没有指出哪些严重脓毒症患者用胸腺肽α1治疗更有效。本研究主要观察胸腺肽α1对哪些严重脓毒症患者的治疗效果更好,及胸腺肽α1对严重脓毒症患者APACHEⅡ评分、SOFA评分、淋巴细胞计数的影响,同时用脂多糖体外刺激严重脓毒症患者的外周血单个核细胞后分泌的肿瘤坏死因子α的浓度,来评估胸腺肽α1对严重脓毒症患者免疫功能的影响。研究目的1.探讨胸腺肽α1对严重脓毒症患者28天死亡率及生存时间的影响；2.探讨胸腺肽α1对严重脓毒症患者APACHEII评分、SOFA评分、淋巴细胞计数的影响；3.探讨胸腺肽α1对严重脓毒症患者免疫功能的影响。研究方法1.伦理学标准收集2013年1月至2014年12月住入我院重症医学科的严重脓毒症患者为回顾性研究,统计数据时为匿名分析,故免签知情同意书。用脂多糖体外刺激严重脓毒症患者的外周血单个核细胞后分泌的肿瘤坏死因子α的浓度,来评估胸腺肽α1对严重脓毒症患者免疫功能的影响,此体外实验抽取患者血液时均由患者或直系亲属签署知情同意书。本研究符合医学伦理学标准,经医院伦理委员会批准,批准号：2014一ZZYXK-003。2.研究对象收集2013年1月至2014年12月住入我院重症医学科,符合2001年国际脓毒症定义会议制定的严重脓毒症诊断标准的患者。排除标准：年龄小于18岁、妊娠期妇女、患有恶性肿瘤、自身免疫性疾病、血液系统疾病(如再生障碍性贫血、白血病等)、或在过去1个月内使用过激素、免疫抑制剂或其他免疫刺激剂的患者,失访的患者。最终,244例患者纳入本研究。其中男169例,女75例,平均年龄(63.0±16.4)岁。引起严重脓毒症的原发感染灶为：肺部感染183例,腹部感染32例,泌尿系感染11例,其他部位感染18例。体外实验选择2015年1月诊断为严重脓毒症且不符合上述排除标准的患者12例进行抽血。3.数据收集通过浏览患者的临床病历资料,收集患者的性别、年龄、引起严重脓毒症的原发感染灶、APACHEII评分、SOFA评分、淋巴细胞计数和预后等指标(或者电话联系患者家属以获取患者的预后信息)。(以上检测指标均有我院检验科及重症医学科完成)。4.分组(1)244例患者中,根据患者确诊严重脓毒症后是否给予胸腺肽α1治疗分为胸腺肽α1组和非胸腺肽α1组,非胸腺肽α1组根据2008年国际严重脓毒症诊疗指南采用常规治疗方案,胸腺肽α1组在常规治疗基础上联合应用胸腺肽α1皮下注射1.6mg,每12小时1次,连用7天。(2)胸腺肽α1组和非胸腺肽α1组患者根据确诊严重脓毒症后第1天淋巴细胞计数分为三个亚组：≥1.00×109/L亚组,0.50-1.00×109/L亚组和≤0.50×109/L亚组。5.体外实验方案(1)严重脓毒症患者的外周血单个核细胞分离分别抽取12例严重脓毒症患者血液4m1于抗凝真空采血管中,加等体积磷酸缓冲盐溶液稀释,另加3m1人Ficoll分离液至离心管中,然后将稀释后的血液叠加到Ficoll分离液上层。将离心管在水平离心机中离心,2000转/min离心30min,取出离心管,管内液体分为3层,用吸管取出中层含有外周血单个核细胞的Ficoll液,放入另一离心管中,再加等体积磷酸缓冲盐溶液稀释后再离心,1000转/min离心10min,弃去含有血小板的上层液,离心管中沉淀物即为外周血单个核细胞。(2)胸腺肽α1对脂多糖刺激外周血单个核细胞分泌肿瘤坏死因子α的影响将含有10%胎牛血清的RPMI1640培养基平均分成3组：对照组、脂多糖组和脂多糖+胸腺肽a1组,在脂多糖+胸腺肽α1组中加入胸腺肽a1使其浓度达到200μg/ml,对照组和脂多糖组分别加入等体积磷酸缓冲盐溶液,每一组培养基中均加入外周血单个核细胞使其浓度达到106个细胞/ml,然后将3组培养基均置于37℃5% CO2培养箱中培养8小时。结束后,脂多糖组和脂多糖+胸腺肽a1组分别加入含脂多糖的磷酸缓冲盐溶液,使脂多糖终浓度为10μg/ml,对照组加入等体积磷酸缓冲盐溶液,继续培养6小时。结束后,分别取各组细胞培养上清液,用ELISA试剂盒检测肿瘤坏死因子α的浓度。6.统计方法全部数据用SPSS 19.0进行统计分析,对计量资料进行正态性检验,成正态分布者用均数±标准差(x±s)表示,采用两独立样本均数的t检验；呈偏态分布者用中位数与四分位数表示[M(QR)],采用两独立样本的mann-whitney U秩和检验；分类变量用频率表示,采用x2检验；患者的生存时间用Kaplan-Meier分析并使用log-rank进行检验；肿瘤坏死因子α的浓度比较采用单因素方差分析,组间比较采用LSD检验。以上检验均以P<0.05为差异具有统计学意义。研究结果1.一般资料244例患者纳入本研究,其中胸腺肽a1组127例,非胸腺肽α1组117例患者,胸腺肽a1组与非胸腺肽α1组两组患者的性别、年龄比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)、确诊严重脓毒症后第1天虽然胸腺肽a1组患者APACHEII评分、SOFA评分高于非胸腺肽α1组、淋巴细胞计数低于非胸腺肽a1组,但两组比较,差异也均无统计学意义(均P>0.05),根据淋巴细胞计数分层后,两组中各亚组间比较,以上指标差异也均无统计学意义(均P>0.05)。2.患者预后比较胸腺肽a1组与非胸腺肽α1组患者28天死亡率分别为42.5%、50.4%,两组间比较,差异无统计学意义(P>0.05),两组中淋巴细胞计数≥1.00×10札亚组和0.50-1.00×109/L亚组患者的28天死亡率比较,差异也均无统计学意义(均P>0.05),但在淋巴细胞计数≤0.50×109/L亚组,胸腺肽α1组患者28天死亡率显著低于非胸腺肽a1组,差异有统计学意义(P<0.05)。3.患者生存时间比较胸腺肽a1组与非胸腺肽a1组患者生存时间比较,差异无统计学意义(log-rank检验,P>0.05),两组中淋巴细胞计数≥1.00×109/L亚组和0.50-1.00×109/L亚组患者生存时间比较,差异也均无统计学意义(log-rank检验,均P>0.05),但在淋巴细胞计数≤0.50×109几亚组,胸腺肽α1组患者生存时间显著长于非胸腺肽α1组,差异有统计学意义(log-rank检验,P<0.05)。4. 严重脓毒症第7天与第1天各指标动态变化值胸腺肽α1组与非胸腺肽α1组比较胸腺肽α1组与非胸腺肽α1组APACHEII评分在诊断严重脓毒症后第7天均显著低于第1天(均P<0.05),胸腺肽α1组比非胸腺肽α1组降低更显著(P<0.05),胸腺肽a1组SOFA评分在诊断严重脓毒症后第7天显著低于第1天(P<0.05),非胸腺肽α1组SOFA评分在诊断严重脓毒症第7天虽低于第1天,但差异无统计学意义(P>0.05),胸腺肽α1组与非胸腺肽α1组SOFA评分变化值比较,差异无统计学意义(P>0.05),胸腺肽α1组与非胸腺肽α1组淋巴细胞计数在诊断严重脓毒症后第7天均显著高于第1天(均P<0.05),但胸腺肽α1组比非胸腺肽α1组变化更显著(P<0.05)。5.体外实验结果对照组、脂多糖组和脂多糖+胸腺肽al组三组中肿瘤坏死因子α的浓度比较,差异有统计学意义(P<0.05),脂多糖+胸腺肽α1组肿瘤坏死因子α的浓度显著高于对照组与脂多糖组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。脂多糖组肿瘤坏死因子α的浓度也显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。研究结论1.胸腺肽αl可以显著降低淋巴细胞计数≤0.50×109/L的严重脓毒症患者的28天死亡率,延长患者的生存时间；2.胸腺肽α1能够显著降低严重脓毒症患者的APACHEII评分、SOFA评分,提高患者的淋巴细胞计数,改善患者的病情；3.胸腺肽α1能够显著改善严重脓毒症患者的免疫功能。