第一部分肱骨近端骨折术后螺钉穿出肱骨头的影响因素分析【目的】研究肱骨近端骨折术后螺钉穿出肱骨头的发生率,探讨其影响因素及预防对策。【方法】回顾性分析2006年6月至2012年6月采用切开复位锁定钢板内固定治疗的肱骨近端骨折患者资料,共187例,男78例,女109例;平均年龄55.9岁(18~88岁)。根据术后随访X线片判断是否存在螺钉穿出肱骨头,并以此为因变量;以性别、年龄、Neer骨折类型、内侧柱粉碎、骨密度、受伤至手术时间、植骨、复位程度、固定肱骨头螺钉数目、内侧柱支撑作为自变量,先行各因素的单因素Logistic回归分析。然后对P<0.05的因素进行多因素Logistic逐步回归分析。【结果】187例患者术后随访10~45个月,平均17.8个月,共有27例发生螺钉穿出肱骨头,发生率为14.4%。单因素Logistic回归分析发现Neer骨折类型、内侧柱粉碎、植骨、复位程度、肱骨头螺钉数目、内侧柱支撑、内侧柱粉碎×内侧柱支撑的差异有统计学意义(P<0.05)。经多因素Logistic逐步回归分析发现Neer骨折类型的差异有统计学意义[Neer三部分/二部分、Neer四部分/二部分各为(P=0.028,OR=4.406,95%CI(1.176~16.515))、(P=0.004,OR=7.799,95%CI(1.924~31.620))];内侧柱粉碎的差异有统计学意义的[P=0.008,OR=0.287,95%CI(0.114~0.718)]。其余在单因素分析中有统计学意义的自变量证实为混杂因素。【结论】影响肱骨近端骨折术后螺钉穿出肱骨头的主要预后因素是骨折类型和内侧柱粉碎,应根据患者具体情况制定最优的方案,减少螺钉穿出肱骨头的发生。第二部分肱骨近端骨折手术术中透视避免螺钉穿出肱骨头的影像学研究【目的】运用尸肩标本进行术中透视的影像学研究,寻找每枚肱骨头螺钉穿出的最佳透视角度范围,进而探讨肩关节的最佳透视角度组合,减少术中螺钉穿出的发生率。【方法】AO philos钢板固定于尸肩标本的肱骨近端,依次将每枚肱骨头螺钉单独穿出关节面1mm,每枚螺钉穿出时都行如下角度的摄片:肩关节保持不变,C臂机每转动5o透视一次进行肩关节横断面上180 o范围的摄片及冠状面上120 o范围的摄片,并将此角度转换为正位片时肩关节内(外)旋的角度或腋位片时肩关节外展的角度。两位骨科医生共同判定每张平片有无螺钉穿出,寻找每枚肱骨头螺钉穿出的最佳透视角度范围及肩关节的最佳透视角度组合。【结果】钉号1~9的最佳透视角度范围(正位片+腋位片)各为(内旋35 o~外旋20o+外展25o~外展75o)、(内旋30o~外旋30o+外展30o~外展75o)、(内旋30o~外旋5o+外展5o~外展50o)、(内旋20o~外旋20o+外展0o~外展40o)、(内旋65o~内旋5o+外展5o~外展70o)、(内旋0o~外旋60o+外展0o~外展70o)、(内旋15o~外旋20o+外展10o~外展45o)、(内旋30o~内旋5o+无)、(外旋5o~外旋35o+无)。发现穿出螺钉的最佳透视角度组合为肩关节(内旋20o/内旋0o/外旋20o)正位片+肩关节(外展30o/外展50o)腋位片。【结论】肱骨近端骨折手术螺钉穿出肱骨头容易漏诊,发现穿出螺钉的最佳透视角度组合为肩关节(内旋20o/内旋0o/外旋20o)正位片+肩关节(外展30o/外展50o)腋位片。正位片拍摄时,近排螺钉穿出较远排螺钉更易发现;前排螺钉于内旋位更易发现,而后排螺钉于外旋位更易发现。腋位片拍摄时,螺钉8、9的穿出很难发现,余钉号穿出的最佳透视角度范围大小相当,但是近排螺钉的外展角度要稍大于远排螺钉的外展角度。