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治疗重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)并发胰腺坏死感染(infected pancreatic necrosis,IPN)的传统治疗方法是开腹手术清除引流,但开腹手术并发症的发生率达34～95%,病死率高达11～39%。近10余年来微创技术广泛应用于IPN的引流,主要包括:经胃内镜引流(transgastric endoscopic drainage,TED),经皮置管引流(percutaneous catheter drainage,PCD),内镜辅助下后腹膜清创术(video-assisted retroperitoneal debridement,VARD)。单独应用某一项微创引流技术可使部分患者避免手术引流,但由于微创引流技术自身的局限性,以及IPN多为固体状且分布广泛,不能充分引流IPN仍是微创引流技术目前面临的重要问题,大部分IPN患者仍不得不中转手术引流。目前国际上较为流行的"Step-up"引流模式是联合多种微创引流技术进阶式治疗,临床疗效较单一微创引流技术有所进步,可使约50%的IPN患者避免手术引流,但引流效果仍不十分理想,且每步之间评估指标和进阶指征不够科学完善,使得难以广泛推广。因此,亟待建立一种新的引流模式,克服目前治疗模式中引流不畅的难题,明确操作指征,减少相关并发症的发生,提高治疗效果。第一部分经皮置管引流治疗重症急性胰腺炎合并胰腺坏死感染临床效果及影响因素一、经皮置管引流与直接开腹手术引流治疗重症急性胰腺炎合并胰腺坏死感染的临床疗效比较研究背景:胰腺坏死感染(infected pancreatic necrosis,IPN)及其导致的脓毒症、多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)是目前重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)患者死亡的主要原因。我科既往治疗SAP合并IPN多采取直接开腹手术引流,2008年以来我们在B超或CT引导下经皮置管引流(percutaneous catheter drainage,PCD)治疗部分IPN患者,取得一定疗效。目的:比较PCD和直接开腹手术引流治疗SAP合并IPN的临床效果。方法:回顾性分析2008年1月至2009年12月南京军区南京总医院普通外科研究所治疗的90例合并IPN的SAP患者的临床资料,根据针对IPN首先采取的治疗方法的不同而分为PCD组和直接开腹手术引流组,其中PCD组27例,直接开腹手术引流组63例。PCD组首先在B超或CT引导下经皮置管引流,冲洗3天后评价引流效果,无明显改善则中转开腹手术引流。直接开腹手术引流组在确诊IPN后直接开腹手术引流。结果:PCD组的避免开腹手术引流率(48.1%比0%,p<0.05)和一次开腹手术引流成功率(92.9%比85.7%,p<0.05)均明显高于直接开腹手术引流组,而术后残余脓肿发生率则低于直接开腹手术引流组(7.1%比28.6%,p<0.05),且术后新发单脏器功能障碍(7.4%比28.6%,p<0.05)和新发消化道瘘(7.4%比27.0%,p<0.05)的发生率均低于直接开腹手术引流组,远期并发症(3.7%比22.2%,p<0.05)发生率亦如此。此外,PCD组的平均ICU治疗时间(21.2±9.7d比28.7±12.1d,p<0.01),平均住院时间(48.2±12.5d 比 59.6±17.5d,p<0.05)和住院费用(191762±5892 元比341689±10854元,p<0.05)均低于直接开腹手术引流组。结论:1、PCD可使48.1%的SAP合并IPN患者避免开腹手术引流;2、与直接开腹手术引流比较,PCD能降低多次开腹手术引流率和术后残余脓肿发生率,治疗后近期和远期并发症的发生率下降,平均ICU治疗时间、平均住院时间、平均住院费用下降。二、经皮置管引流治疗重症急性胰腺炎合并胰腺坏死感染效果的影响因素研究研究背景:前期研究发现,经PCD可使48.1%的SAP合并IPN患者避免开腹手术引流,但仍有51.9%的IPN患者经PCD治疗效果不佳需中转开腹手术,影响PCD治疗效果的因素尚不明确。目的:研究影响PCD治疗SAP合并IPN临床效果的相关因素。方法:回顾性分析2008年1月至2010年2月南京军区南京总医院普通外科研究所收治的34例针对IPN首先采取PCD治疗的SAP患者的临床资料,根据治疗效果的不同将34例SAP患者分为PCD治疗成功组和PCD治疗无效组,比较两组患者在全身状况、局部病变以及PCD治疗过程等方面的差异,并采用多因素Logistic回归模型分析分析影响因素。结果:34例患者中,有19例完全经PCD治疗成功,成功率为55.9%;两组患者在年龄、性别、胰腺炎病因、PCD治疗距发病时间、APACHE II评分、Balthazar’s CT评分、机械通气、CRRT、应用血管活性药物以及PCD-治疗过程(穿刺引流管的数目、尺寸、坏死组织细菌培养)等方面的比较无统计学意义(P>0.05),而两组患者IPN的CT密度平均值、分布范围值等方面的比较有统计学意义(P<0.01),并经多因素Logistic回归模型发现:IPN的CT密度平均值和CT范围值均为PCD治疗的影响因素,其值越大,失败的风险性越高。结论:IPN的CT密度平均值和CT范围值均为PCD治疗IPN的影响因素,其值越大,失败的风险性越高,就不适合选择PCD治疗,反之则建议首先选择PCD治疗。第二部分重症急性胰腺炎合并胰腺坏死感染微创引流技术的创新研究背景:目前针对IPN的微创引流技术主要包括:经胃内镜引流(transgastric endoscopic drainage,TED),经皮置管引流(percutaneous catheter drainage,PCD),内镜辅助下后腹膜清创术(video-assisted retroperitoneal debridement,VARD)。不论是单一微创引流技术,还是联合微创引流技术,虽可使50%左右患者避免手术引流,但由于微创引流技术自身的局限性,以及IPN多为固体状且分布广泛,不能充分引流IPN仍是微创引流技术目前面临的重要问题,大部分IPN患者仍不得不中转手术引流。目的:对目前的微创引流技术进行改进和创新,改善引流效果,减少操作相关并发症发生。方法:整理近年来国内外关于IPN微创引流的文献,结合自己前期的工作实践,整理并总结目前影响IPN微创引流效果及操作相关并发症发生的主要原因,随后对微创引流工具、材料、操作步骤等的不断进行改进和创新。结果:1、工具的改进和创新:(1)设计发明了“CT扫描定位器”和“穿刺定角器”,提高经皮穿刺效率,减少风险;(2)将电子胃镜用于IPN的微创引流,克服了使用肾镜、腹腔镜时遇到的问题;2、材料的创新:利用微创技术将“负压冲洗管”应用于IPN的引流,克服了猪尾巴引流管的诸多不足,改善了引流效果;3、微创引流步骤的改进和创新,克服"Step-up"引流模式中PCD或TED直接递升至 VARD 的缺点,将持续负压冲洗(continuous negative pressure irrigation,CNPI)引入其中,改善引流效果。结论:新的微创引流技术在工具、材料及操作步骤等方面都有所改进和创新,改善了 IPN引流效果,减少操作相关并发症发生。第三部分重症急性胰腺炎合并胰腺坏死感染阶梯式引流新模式的建立研究背景:目前国际上较为流行的“Step-up"引流模式是联合多种微创引流技术进阶式治疗,临床疗效较单一微创引流技术有所进步,但引流效果仍不十分理想,且每步之间评估指标和递进指征不够科学完善,难以得到广泛推广。我们建立了阶梯式引流新模式,不仅在技术上有进一步的改进和创新,并且完善了每步引流的评估指标和递进指征。目的:观察阶梯式引流新模式对SAP合并IPN患者的临床疗效。方法:前瞻性观察2010年11月至2013年2月间,南京军区南京总医院全军普通外科研究所SICU收治的SAP患者625例。根据入选及排除标准,入选125例患者采用阶梯式引流新模式治疗IPN。结果:125例IPN患者中,单纯经PCD治疗73例,单纯经CNPI治疗7例,经PCD+CNPI治疗6例,经PCD+CNPI+ED治疗7例,PCD+ON治疗 18例,经PCD+CNPI+ON治疗6例,经PCD+CNPI+ED+ON治疗2例,经CNPI+ED治疗3例,经CNPI+ON治疗3例。ON者共29例,开腹手术率23.2%。90例患者经前三步微创引流即治愈,避免开腹手术率为72%。病死14例,病死率为11.2%,ON者病死率为27.6%。结论:与国外“Step-up”引流模式相比,我们采用阶梯式引流新模式治疗IPN,不论是避免开腹手术引流率,还是病死率,都有明显改善。本论文研究的主要结论:1、PCD可使48.1%的SAP合并IPN患者避免开腹手术引流;2、与直接开腹手术引流比较,PCD能降低多次开腹手术引流率和术后残余脓肿发生率,治疗后近期和远期并发症的发生率下降,平均ICU治疗时间、平均住院时间、平均住院费用下降;3、IPN的CT密度平均值和CT范围值均为PCD治疗IPN的影响因素,其值越大,失败的风险性越高,就不适合选择PCD治疗,反之则建议首先选择PCD治疗;4、新的微创引流技术在工具、材料及操作步骤等方面都有所改进和创新,改善了 IPN引流效果,减少操作相关并发症发生。5、与国外"Step-up”引流模式相比,我们采用阶梯式引流新模式治疗IPN,不论是避免开腹手术引流率,还是病死率,都有明显改善。