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背景:随着公众生活水平的提高,肥胖症以及与其相关的2型糖尿病已经在全世界流行开来,大量的临床研究证实,传统的2型糖尿病的治疗很难达到有效且持久的减重效果和缓解2型糖尿病的目的。外科领域方面,Pories[1]最先发表了关于手术治疗肥胖症合并T2DM的病例报道,他们对病态肥胖的患者行“Y”形胃旁路术(RYGB),术后的结果令人惊喜,所有患者不仅体重下降,而且还意外的发现部分合并T2DM的病态肥胖患者中的大部分糖尿病临床症状完全缓解[2]。近年来减重手术治疗T2DM在全世界流行大热,而随着腹腔镜技术的成熟所确立的优势地位,微创手术治疗肥胖合并T2DM成为了趋势。近年来我国开展较多的主要是腹腔镜胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)和腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic Sleeve Gastrectomy,LSG)。其原理可分概括为①限制食物的摄入量,②减少营养物质的吸收,③通过改变胃肠道生理结构来影响肠道内激素。但具体作用机制尚无明确定论。此外,不同术式术后的减重效果、术后对于2型糖尿病的疗效分析、不同术式手术操作的难易程度、术后并发症的发生率等方面也存在不同,如何为肥胖症合并2型糖尿病患者选择合适且个体化的治疗方案也需更多的临床依据。目的:分别观察行LRYGB以及LSG的肥胖症合并2型糖尿病患者手术前后糖代谢、脂代谢指标、体重及营养变化情况、胰岛素功能及胰岛抵抗变化、T2DM的治疗效果来对比2种手术方式安全性以及疗效,探讨2种术式治疗T2DM的可能机制,为不同的肥胖合并T2DM的患者选择合适的临床术式提供医学依据。方法:回顾性分析2011年2月至2012年5月在天津中西医结合医院66例患有肥胖症合并2型糖尿病患者的资料,按照手术方式分为:LRYGB组(40例)和LSG组(26例)。术后随访至少24个月,记录分析手术前后患者的糖脂代谢指标(空腹血糖、餐后2小时血糖、空腹C肽、Hb A1C、总胆固醇、三酰甘油)、体重及营养变化情况(BMI、腰围、EWL%、血红蛋白、总蛋白、白蛋白)、胰岛素功能及胰岛抵抗变化(Homa-IR、Homa-β)、2型糖尿病的治疗效果,对比以上2种腹腔镜术式的操作时间、术后住院天数、术后并发症的发生率来评估2种术式的安全性。数据均以平均数±标准差来表示。采用SPSS 17.0统计软件统计分析。结果:手术完成情况:66例患者均由同一团队在腹腔镜下成功完成手术,无中转开腹以及死亡病例,所有患者均完成24个月的术后随访。2组手术时间差异有统计学意义(P<0.05),LRYGB和LSG组手术时间分别为(150.3±23)min和(127.6±34.3)min;2组术中出血量差异有统计学意义(P<0.05),LRYGB组和LSG组术中出血量分别为(46.6±9.2)ml和(32.6±8.6)ml;2组术后排气时间组间差异无统计学意义(P>0.05),LRYGB组和LSG组分别为(1.47±0.27)天和(1.27±0.21)天;2组术后住院天数组间差异有统计学意义(P<0.05),LRYGB组和LSG组分别为(4.7±1.4)天和(3.7±1.3)天。在术后24个月内LRYGB组出现术后并发症6例而LSG组为4例。术后并发症总的发生率组间差异无统计学意义(χ2=0.742,P=0.867)。脂代谢改善情况:糖代谢:与术前相比,LRYGB组和LSG组空腹血糖、餐后2 h血糖、Hb A1c在术后1、3个月均有明显下降(P<0.01),术后6、12、18个月下降平稳(P<0.05),而组间比较差异无统计学意义(P>0.05);脂代谢:两组病人术后血脂水平均较术前明显降低(P<0.05);LRYGB组和LSG组在术后1、3、6、12个月平稳下降,其余时间组间差异无统计学意义(P>0.05)。体重及营养变化情况:与术前相比,LRYGB组和LSG组在术后1、3、6、12个月BMI有明显降低(P<0.05)、术后12个月后至24个月,患者BMI趋于稳定,差异无统计学意义。而总蛋白和白蛋白水平变化不明显,仅总蛋白在术后6个月时与术前相比差异有统计学意义(P<0.05),但仍在正常参考值范围内;术后1个月至6个月,两组病人血红蛋白水平较术前均降低(P<0.05),6个月后血红蛋白水平趋于稳定,正常参考值范围,未出现明显贫血。胰岛素抵抗及胰岛功能变化情况:LRYGB组和LSG组术后的胰岛素抵抗(Homa-IR)均较术前明显改善(P<0.05)。LRYGB组术后1个月时胰岛功能(Homa-β)即较术前明显改善(P<0.05),而LSG组改善不明显(P>0.05);在术后6、12、18、24个月LSG组与术前相比明显改善(P<0.05),而与LRYGB组组间相比差异有统计学意义(P<0.05)。⑤2型糖尿病治疗效果:LRYGB组40例患者,术后24个月,完全缓解27例(67.5%),部分缓解7例(17.5%),临床改善6例(15%),40例治疗全部有效。34例(85%)停用胰岛素或降糖药,6例(15%)口服降糖药且均停用胰岛素,其中5例(12.5%)口服药物减半,1例(2.5%)仅口服阿卡波糖。40例患者均无复发,至术后24个月时治疗效果仍保持稳定;LSG组17例患者术后24个月时完全缓解(65.4%),4例部分缓解(15.4%),5例患者停用胰岛素且口服药物减半(19.2%),而有效率亦为100%,术后2年时仍保持稳定。采用Fisher确切概率法比较两组病人术后2型糖尿病缓解率,二者差异无统计学意义(P=1.000>0.05)。结论:①LRYGB和LSG是两种有效的治疗肥胖合并2型糖尿病的术式,对2型糖尿病有较高的缓解率。②LRYGB对于治疗肥胖合并糖尿病的治疗效果可能要优于LSG,尤其是2型糖尿病病史时间长、使用降糖药量、用药比率高的患者。但LSG相对简单,不改变胃肠道生理状态,安全性较高。③LSG更适用于以肥胖症状为主、糖尿病较轻、年龄较小、术前胰岛功能受损较轻的病人。同时,如果LSG术后效果不佳,须改行LRYGB或胆胰转流术(DBP)