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本研究论文包括三个部分：(一)t(8；21)急性髓系白血病中AML1-ETO9α与C-KIT基因突变/高表达密切相关且是患者预后不良的因素；(二)冬凌草甲素靶向治疗t(8；21)白血病的机制研究及联合用药方案的探索；(三)联合应用ATRA和As2O3治疗初发急性早幼粒细胞白血病的长期疗效及其安全性研究。通过对急性髓系白血病发病机制及药物靶向治疗的机制研究，为开发更为有效的治疗药物和进一步优化治疗方案奠定基础。
第一部分t(8；21)急性髓系白血病中AMLl-ETO9α与C-KIT基因突变/高表达密切相关且是患者预后不良的因素t(8；21)
急性髓系白血病(Acute myeloid leukemia，AML)是急性髓系白血病M2b亚型(t(8；21)AML-M2b)，t(8；21)染色体易位产生AMLl-ETO融合基因是这类白血病的重要特征。近期研究显示，AML1-ETO的选择性剪切转录本AMLl-ETO9α可以在小鼠中引起急性髓系白血病，可能是t(8；21)急性髓系白血病的重要致病分子。为了明确其临床意义，我们收集了118例t(8；21)急性髓系白血病患者的骨髓标本，利用定性及巢式定量PCR的方法检测了AMLl-ETO9α在病人中的表达情况。根据检测结果，118例病人被分成AMLl-ETO9α-H组(n=86，定性PCR显示AMLl-ETO9α阳性，定量PCR检测AMLl-ETO9α表达量较高)及AMLl-ETO9α-L组(n=32，定性PCR显示AMLl-ETO9α阴性，定量PCR检测AMLl-ETO9α表达量较低)。对这两组患者标本进行了C-KIT因表达量的检测，其中AML1-ETO9α-H组C-KIR表达量明显高于AMLl-ETO9α-L组(P＜0.0001)。115例患者检测了C-KIT突变，有36例患者存在C-KIT突变，其中32例在AMLl-ETO9α-H组，AMLl-ETO9α与C-KIR突变高度相关(P=-0.0209)。对患者临床随访结果显示，AMLl-ETO9α-H组病人比AMLl-ETO9α-L组初发时白细胞数高(P=0.0451)，骨髓中异常中幼粒细胞少(P=0.0149)，CD56表达量高(P=0.0479)，CDl9表达量少(P=0.0298)。而且，AMLl-ETO9α-H组患者的无事件生存期(EFS)及总的生存期(OS)明显短于AMLl-ETO9α-L组(P值分别是P=0.0072及P=0.0076)。综上所述，在t(8；21)急性髓系白血病中AMLl-ETO9α与C-KIT因突变/高表达密切相关，且AMLl-ETO9α是患者预后不良的因素。
第二部分冬凌草甲素靶向治疗t(8；21)白血病的机制研究及联合用药方案的探索
M2b型急性髓系白血病(AML-M2b)是AML中一种独特的类型，以具有t(8；21)染色体易位、产生AMLl-ETO(AE)融合基因为特点。该易位是AML中最常见的染色体易位之一，约占全部AML的12％-20％。许多研究证实AE融合基因编码的融合蛋白是t(8；21)白血病中参与致病的重要分子，因此AE融合蛋白也成为治疗此类白血病重要的药物靶点。在本研究中，我们发现一种二萜类化合物冬凌草甲素(Oridonin，Ori)可以选择性的作用于AE阳性的AML细胞，并可以依赖活化Caspases-3，识别AE上ETO部分的D188 Caspases-3切割位点，剪切产生一个具有肿瘤抑制活性的片段△AE。研究显示△AE可以与AE相互作用，形成异源复合体，减弱AE的DNA结合能力，异源复合体部分定位在PML-NBs内。在体外的克隆转化实验及体内的裸鼠皮下成瘤实验中显示△AE可以抵抗AE的转化能力和成瘤能力，具有肿瘤抑制活性。同时，研究结果显示，冬凌草甲素作用于AE阳性的细胞，可以在很短的时间内激活cAMP/PKA通路及SAPK/JNK通路。冬凌草甲素靶向作用于AE阳性细胞的这种新机制的揭示，可能为研究肿瘤的靶向治疗提供新的研究模式。
同时，我们还探索了以冬凌草甲素为基础药物靶向治疗AE阳性白血病的联合用药方案。在体外细胞水平，研究发现冬凌草甲素与全反式维甲酸(ATRA)及粒细胞集落刺激因子(G-CSF)联合应用，在分化和凋亡通路上存在一定的协同作用。在动物模型水平研究显示，三药联合应用可以明显延长AMLl-ETO9a急性髓系白血病小鼠模型的生存期，减少白血病细胞的器官浸润，并可以明显减弱白血病起始细胞(LlC)的致病能力。这一结果可以为我们将来在冬凌草甲素的临床应用中设计联合用药的治疗方案，治疗t(8；21)急性髓系白血病M2亚型提供重要的参考，为将来治愈t(8；21)急性髓系白血病带来新的希望。
第三部分联合应用ATRA和As2O3治疗初发急性早幼粒细胞白血病的长期疗效及其安全性研究
临床上，联合应用全反式维甲酸(ATRA)和三氧化二砷(As2O3.ATO)成功治疗初发的急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)已经被一些短期的临床随访报道所证实，但这种方案的长期疗效及其安全性尚不是很清楚。本课题随访了从2001年开始的85例初发急性早幼粒细胞白血病患者，这些患者均接受了ATRA和ATO联合应用并合并化疗的治疗方案，中位随访时间为70个月。其中80例(94.1％)病人经诱导治疗后进入临床完全缓解(CR)。85例患者，五年的无事件生存率(EFS)为89.2％±3.4％，五年的总生存率(OS)为91.7％±3.0％。在进入临床完全缓解的80例病人中，五年的无复发生存率(RFS)为94.8％±2.5％，五年的总生存率可达到97.4％±1.8％。研究还显示，通过ATRA和ATO联合应用治疗的初发APL患者，其初始白细胞数、PML-RARα的类型(长型，短型，变异型)及APL患者中常伴随的FLT3突变等均不再影响患者的预后。在随访过程中，我们对这种治疗方案所导致的毒副作用进行了认真详细的观察和分析，均未发现严重的毒副作用，一些轻微的药物治疗副反应均可以在停药后很快好转，无任何治疗相关的二次肿瘤发生。对停药24个月后的患者进行体内砷残余量检测，其尿液的砷浓度在安全范围之内。本课题的研究结果显示ATRA和ATO联合应用并配合化疗治疗初发急性早幼粒细胞白血病具有很好的长期疗效，毒性小，安全性高，是可以推荐用于临床一线治疗急性早幼粒白血病的安全有效的治疗方案。