第一部分不停跳冠脉旁路移植术后心肌酶明显升高的相关因素研究[目的]非体外循环不停跳下冠脉旁路移植术(Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting, OPCABG)是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)十分有效的手段。OPCABG手术在改善病人心肌缺血的同时,也会对病人的心肌造成不同程度的损伤,这些损伤在病人术后早期的恢复过程中可以引起心律失常、心功能不全等并发症,严重者危及生命。肌酸激酶同工酶(Creatine kinase-MB, CK-MB)为心肌酶的一种,可用来评价心肌损伤严重程度,具有高度的敏感性和特异性。我们可以通过检测术后CK-MB升高的水平,来反映心肌损伤的严重程度。临床上我们发现,OPCABG病人即使在术中测定桥血流满意的情况下,术后CK-MB较术前仍然要升高,但有的病人升高非常明显,有的病人仅轻度升高,且CK-MB明显升高和轻度升高的病人术后出现的并发症及预后情况并不相同。因此研究OPCABG术后心肌酶明显升高的相关因素,即研究与心肌损伤程度相关的一些临床因素,对于指导临床工作有很重要的意义。本研究选取我院心外科2014年5月至2015年9月连续完成OPCABG手术的病人214例为研究对象,所有病人术中测定桥血流满意。探讨OPCABG术后CK-MB明显升高的相关因素,从而指导临床上OPCABG病人围手术期的处理,促进病人的早期恢复。[研究方法](1)选取2014年5月至2015年9月连续在我院心外科病房行OPCABG手术病人214例：术前3天查CK-MB在正常范围内(CK-MB≤4.55 ng/ml);记录病人的年龄、性别、合并高血压病、合并糖尿病(2型)、左主干病变、既往心肌梗死病史、既往经皮冠状动脉介入治疗(PCI)病史、术前24h是否发作心绞痛、左心室舒张末径、左心室射血分数等术前临床指标。(2)所有病人均采用气管插管全身麻醉,由同一主刀医生完成手术。手术入路为经胸部正中劈胸骨切口,手术方式为OPCABG术：取左乳内动脉为桥血管,与前降支搭桥；取大隐静脉为桥血管,行升主动脉至其余靶血管的序贯搭桥。(3)术中每搭完一根桥,常规应用瞬时测血流量技术(Transit Time Flow Measurement, TTFM)测定桥血管血流。测定时病人有创动脉血压的收缩压维持在95-130mmHg,心率维持在55-95次/分。若TTFM显示：桥血流波形以舒张期为主,搏动指数(Pulsate Index, PI)<5,且流量满意,确定为桥血管通畅,否则重新调整桥血管。(4)术中记录桥血管血流量、搏动指数、前降支血管直径及搭桥位置、桥血管数目、搭桥手术时间(即搭第一根桥血管至最后一根桥血管的总时间)等指标。(5)术后12h、24h及48h测定病人血CK-MB值,将CK-MB最高值<5.31 ng/ml的病人纳入a组(轻度升高组),>5.31 ng/ml的病人纳入b组(明显升高组)。(6)采用SPSS 17.0统计学软件进行相关数据统计处理。计数资料以百分率表示,采用X2检验(Pearson Chi-Square);计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用配对t检验及完全随机方差分析(Oneway Anova);P<0.05为差异有统计学意义。(7)通过两组对比,找到有统计学意义的一些相关因素；取术后CK-MB明显升高为因变量,上述相关因素为备选自变量,多元回归方法逐步引入或剔除备选自变量,进行多元回归分析,明确术后CK-MB明显升高的相关因素。[结果]术后所有病人CK-MB均较术前升高(P<0.05),高峰期在术后12h左右,其中a组病人167例(78%),术后48h降至术前水平(P>0.05),b组病人47例(22%),术后48h仍高于术前水平(P<0.05)。两组病人一般临床资料对比：术前24h有心绞痛发作的病人比例为10% VS32%,有统计学差别(P<0.05),而性别、>70岁病人比例、合并高血压病比例、合并糖尿病比例、体重指数(Body Mass Index,左主干病变比例、既往心肌梗死病例比例、既往PCI病人比例、左室舒张末径、左室射血分数等资料对比无统计学差别(P>0.05)。两组病人手术资料对比：(1)前降支与乳内动脉端侧吻合的位置有4个,分别为近中段、中段、中远段和远段,我们将其分为两组进行对比：前降支桥位于中远+远段的,a组为17%,b组为38%,有统计学差别(P<0.05)；前降支桥位置位于近中+中段的,a组为83%,b组为62%,无统计学差别(P>0.05)。(2)术中应用冠脉探条测定的前降支血管直径有1.25mm、1.50mm、1.75mm、2.00mm、 2.25mm、2.50mm六种型号,我们将其分为三组进行对比：直径≤1.50mm的,a组病人的比例为7%,b组为19%,有统计学差别(P<0.05)；直径1.75-2.00mm的,a组病人的比例为70%,b组为60%,无统计学差别(P>0.05)；直径≥2.25mm的,a组病人的比例为23%,b组为21%,无统计学差别(P>0.05)。(3)搭桥手术时间对比：a组57-159 (82±21) min VS b组63-178(93±24)min有统计学差别(P<0.05)。(4)桥血管数目、桥血管流量、搏动指数、术中桥血管再调整例数等资料对比无统计学差别(P>0.05)。多元回归分析：两组资料对比发现,术前24h有心绞痛发作(P=0.003)、前降支血管直径≤1.50mm(P=0.032)、前降支桥位置位于中远+远段(P=0.015)、搭桥手术时间(F=7.384,P=0.007)是术后CK-MB明显升高的相关因素。以这4个相关因素为自变量,以术后CK-MB明显升高为因变量做多元回归分析。术后CK-MB明显升高和轻度升高分别以1、0表示,术前24h有无心绞痛发作分别以1、0表示,前降支桥位置是否位于中远+远段分别以1、0表示,前降支血管直径是否≤1.50mm分别以1、0表示。结果前降支血管直径是否≤1.50mm被剔除(P>0.05),其余3个自变量进入回归方程：(1)术前24h有心绞痛发作(B =1.144, P=0.010, Wald=6.675); (2)前降支桥位置位于中远+远段(B=0.929, P= 0.018, Wald= 5.625); (3)搭桥手术时间(B=0.021, P=0.032, Wald=4.601);(4)常数为-3.876。偏回归系数显著性检验时,P<0.05,具有统计学显著意义。[结论](1)即使桥血流满意的OPCABG病人,术后早期CK-MB较术前仍然要升高,高峰值出现在术后12h左右。大部分病人CK-MB仅轻度升高,峰值在正常参考值范围以内,并且下降很快,术后48h降至术前水平；小部分病人CK-MB升高明显,峰值超过正常参考值上限,并且下降缓慢,术后48h仍高于术前水平。(2)桥血流满意的OPCABG病人,术后CK-MB明显升高的相关因素包括：术前24h病人仍有心绞痛发作、前降支桥位于中远段或远段、搭桥手术时间；且与上述三因素呈正相关关系。(3)桥血流满意的OPCABG病人,术后CK-MB明显升高与前降支血管直径≤1.50mm及术中重新调整桥血管无明显相关性,但这一结论可能因本研究样本资料偏少而出现偏差,不排除扩大病例样本数量后会得出阳性结果的可能。(4)桥血流满意的OPCABG病人,术后CK-MB明显升高与病人的年龄、性别、合并高血压病、合并糖尿病(2型)、左主干病变、体重指数、既往心肌梗死(≥3周)、既往行PCI手术、左室舒张末径、左室射血分数等因素无明显相关性。(5)桥血流满意的OPCABG病人,术后CK-MB明显升高与桥血管数目、桥血管流量、搏动指数等因素无明显相关性。第二部分不停跳冠脉旁路移植术后心肌酶明显升高对早期预后的影响[目的]冠心病病人因心肌梗死或反复心肌缺血,心肌细胞功能降低甚至坏死,在神经、内分泌等一系列因素的共同作用下,早期即可出现心室重构。临床上常表现为不同程度的心脏泵血功能下降,超声心动图显示左心室射血分数下降、左心室舒张末内径和舒张末容积增大。不停跳冠脉旁路移植术(OPCABG)通过外科搭桥的方式改善心肌缺血灌注,可改善或恢复残存心肌及濒死心肌的功能,从而能够抑制或逆转上述心室重构。OPCABG手术属于Ⅳ级大手术,术中对心脏的搬动、挤压以及难以避免的缺血再灌注损伤等都会对病人的心肌细胞造成不同程度的损伤,因此术后常有部分病人发生心电图ST段改变、血压下降等表现,严重者甚至发生围手术期心肌梗死(PMI),危及生命。另外,心肌损伤也会影响心室的早期重构,不利于早期预后。因此探讨心肌损伤与术后早期并发症及心室重构之间的关系,对于促进OPCABG病人早期良好恢复有较大临床价值。肌酸激酶同工酶(CK-MB)做为心肌酶的一种,用来反映心肌损伤程度具有高度的敏感性和特异性。我们可以通过检测CK-MB水平,来反映OPCABG术后心肌损伤和恢复的情况,从而可以评价心肌损伤对OPCABG术后早期预后的影响。本研究选取我院心外科2014年5月至2015年9月完成OPCABG手术病人214例为研究对象,探讨OPCABG术后心肌酶明显升高对病人早期并发症、左心室重构及心脏收缩功能等早期预后的影响,从而指导临床上OPCABG病人围手术期处理及早期康复,并为研究其中远期预后提供临床资料。[研究方法](1)选择2014年5月至2015年9月连续在我院心外科病房行OPCABG手术的病人214例,所有病人术中采用左乳内动脉为桥血管,与前降支搭桥；采用大隐静脉为桥血管,行升主动脉至其余靶血管的序贯搭桥；术中瞬时测血流量技术(TTFM)测定桥血管血流波形以舒张期为主,且搏动指数(PI)≤5。(2)病人分组：测定病人术前3天、术后12h、24h及48h的CK-MB值,将术后CK-MB最高值<5.31 ng/ml的病人纳入a组(轻度升高组),>5.31 ng/ml的病人纳入b组(明显升高组)。(3)术后前3天持续心电监护,术后给予阿司匹林100mg+氯吡格雷50mg口服+低分子肝素4100u ih q12h联合抗凝,3天后停用低分子肝素。记录两组病人术后气管插管时间、术后24h内发热(体温≥37.5℃)例数、术后24h心包纵隔引流量、术后72h内应用多巴胺泵入(>3μg/Kg.min)维持血压例数、术后72h内发生心电图ST段抬高或下降例数等,所得数据进行比较。(4)两组病人术前3天、术后7天及术后3个月行经胸超声心动图检查,记录病人左心室舒张末径和射血分数,所得数据进行比较。(5)两组病人术前3天及术后第1、2、3天行床边12导联心电图检查,记录ST段改变情况及有无病理性Q波或左束支传导阻滞(left bundle branch block, LBBB)。(6)采用SPSS 17.0统计学软件进行相关数据统计处理。计数资料以百分率表示,采用X2检验(Pearson Chi-Square);计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用配对t检验及完全随机方差分析(Oneway Anova); P<0.05为差异存在统计学意义。[结果]两组病人围手术期及随访期间无死亡病例,术后3个月随访率100%。两组病人术后临床资料对比：a组心电图ST段改变病例比例为0%,b组为9%,有统计学差异(P<0.05)；两组病人心电图均无病理性Q波或LBBB出现；a组术后应用多巴胺维持血压病例比例为5%,b组为17%,有统计学差异(P<0.05)；a组PMI的发病率为0%,b组为4%,有统计学差异(P<0.05)；术后气管插管时间、术后24h内发热例数及心包纵隔引流量等资料对比无统计学差异(P>0.05)。两组病人术后左心室舒张末径与术前比较：a组病人术后7天及术后3个月均明显减小,有统计学差别(P<0.05)；b组病人术后7天无统计学差别(P>0.05),术后3个月明显减小,有统计学差别(P<0.05)。两组病人术后左心室射血分数与术前比较：a组病人术后7天无统计学差别(P>0.05),术后3个月明显增加,有统计学差别(P<0.05)；b组病人术后7天及术后3个月均无统计学差别(P>0.05)。[结论](1)桥血流满意的OPCABG病人,术后CK-MB明显升高的病人与轻度升高的相比,更容易发生心电图ST段改变或低血压等并发症,严重者甚至发生围手术期心肌梗死。(2)桥血流满意且术后CK-MB轻度升高的OPCABG病人,其心室重构能够早期有效的阻止并逆转,其左心室收缩功能能够早期改善。(3)桥血流满意但术后CK-MB明显升高的OPCABG病人,其心室重构的进行性趋势能够被阻止,但被逆转的速度缓慢,左心室收缩功能早期改善不明显。(4) CK-MB可做为反映OPCABG术后早期预后的一个重要生物学指标。