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前言在正常人群及房颤患者中肺静脉的形态及血流动力学有各自的特点及变化规律。左心室特发性室速大多起源于左后分支分布的中、后间隔部,未见器质性心脏病,长期经常发作易致心动过速性心肌病。射频消融已成为主要的非药物治疗方法。本课题是利用经胸超声（transtharocic echocardiography,TTE）、和经食管超声（transesophageal echocardiography,TEE）,两种方法来对比研究正常成人及房颤患者肺静脉内径及血流动力学参数。实时三维超声心动图（Real-Time Three-DimensionalEchocardiography RT-3DE）及其定量分析软件同步分析左室十七节段的机械活动,评价射频消融治疗室性心律失常室壁运动的变化。方法1、正常对照组（A组）共50例,18～68岁,平均43岁。男性35例,女性15例。均行TTE和TEE检查,其中30例做RT-3DE检查。心内结构未见异常。2、阵发性房颤组（B组）共90例,年龄21-68岁,平均44岁。男性74例,女性16例。3、持续性房颤组（C组）共50例,年龄42-86岁,平均64岁。男性38例,女性12例。B、C两组在射频消融术前均行TTE及TEE检查;术后全部复查TTE,其中50例复查TEE。4、射频消融治疗术后转窦性心率组（D组）25例术后3个月行TEE检查。全部转为窦性心律。5、频消融治疗术后仍为房颤组（E组）15例患者房颤没有治愈,欲行第二次射频消融治疗。6、RT-3DE射频消融术治疗组（F组）15例。仪器为美国Philips IE33型、GE Logic500彩色多普勒超声诊断仪。TTE心尖四腔心及五腔心切面观察肺静脉的走行,入左房的部位,肺静脉入口的内径,CDFI及PW观察肺静脉的血流及频谱形态并测值。取样容积置于左上或右上肺静脉距入口0.5～1.0cm处,可取到较理想的肺静脉血流频谱。TEE可进行-15°～180°范围的扫查。在CDFI的引导下,将PW取样容积置于左上或右上肺静脉入口至2.0cm处,将肺静脉的血流频谱记录下来。仔细调整声束方向,使PW取样线尽可能与血流方向平行。应用IE33型Qlab4.0分析软件,3DQ advanced进行定量分析。显示17节段时间-容积曲线。结果1、TTE与TEE检测四条肺静脉的显示率TTE左上肺静脉90%,右上86%,左下40%,右下2%。TEE:左、右上肺静脉均为100%,右下85%,左下83%。TTE与TEE测量肺静脉内径的比较未见显著差异;检测左、右上肺静脉血流速度:正常肺静脉血流频谱包括:一个负向A波,S1波、S2波和D波三个正向波,S2/D＞1。TTE仅记录到S2波和D波及部分A波。而TEE可记录到各阶段的肺静脉血流频谱。2、PW取样深度对肺静脉血流频谱的影响我们着重测量左上肺静脉,分别测量取样容积距肺静脉入口0.5cm、1.0cm、1.5cm、2.0cm、2.5cm处的血流速度。50例在肺静脉入口处即可获得肺静脉血流频谱。32例可测量距肺静脉入口2.5cm以远的距离,此时舒张期血流速度随着取样容积的加深而减低。取样容积的位置距肺静脉入口0.5～1.5cm时频谱形态、模式、质量最佳。TEE不同角度的影响:在检测左、右上肺静脉血流时,声束的角度与血流方向的角度小于20°,能清晰测量其内径及血流频谱;左下肺静脉由于在左心房的后侧壁,TEE仅能显示其进左房的入口处,不能显示理想的血流频谱。3、房颤肺静脉内径与正常组比较阵发性房颤组与正常组比较没有显著差异,持续性房颤时肺静脉内径增宽,以左、右上肺静脉较明显。射频消融术前后肺静脉内径比较未见显著差异。房颤时收缩早期S1及负向波A波消失,出现收缩早期负向血流（ESR）波,在心电图R波之后。S波速度减低,D波速度加快,S/D＜1。在射频消融治疗后,25例转为窦性心律的患者中,肺静脉血流模式恢复正常,可检测到S1波、S2波、D波及A波,ESR波消失,但S/D仍≤1。15例仍为阵发性房颤或持续性房颤患者,肺静脉血流模式与治疗前相同。4、TTE及TEE检测左心耳血栓TTE在阵发性房颤组未检测到左心耳血栓,TEE在90例中检测出6例左心耳血栓,占6.6%;而在持续性房颤组中,TTE在50例中发现4例左心耳血栓,占8%,TEE发现20例左心耳血栓,占40%;右心耳血栓3例,发生率占6%。在左心耳血栓中有15%的患者TEE检查发现两块左心耳的附壁血栓。左、右心耳同时发现血栓占3%。5、RT-3DE检测17节段左室收缩功能左室特发性室性心动过速射频消融的部位主要是室间隔的中、后部,术前17节段左室功能正常,时间-容积曲线排列整齐有序。室间隔与侧壁同步性良好。治疗后一周复查RT-3DE,室间隔与侧壁比较也未见有统计学意义的差异。结论1、TTE可以显示2～3条肺静脉,右上肺静脉可检测到质量较好的血流频谱。TEE四条肺静脉均可显示,左、右上肺静脉频谱显示质量最佳。TEE比TTE有更好的显示率。窦性心律者TEE可见正常肺静脉的四个阶段,S1波、S2波、D波及A波。而在TTE中,仅能检测到S2波、D波和75%的A波。房颤患者S1波和A波消失,S/D＜1,出现ESR波。取样容积的位置距肺静脉入口0.5-1.5cm时频谱形态、模式、质量最佳。在2.5cm以远的肺静脉舒张期血流速度随着取样容积的加深而减低。2、在房颤射频消融治疗前后,阵发性房颤肺静脉内径在正常范围之内;持续性房颤肺静脉内径增宽,以左、右上肺静脉较明显,射频治疗前后没有改变。3、TEE比TTE在检测左、右心耳血栓中更敏感。持续性房颤左心耳血栓发生率最高达40%,左、右心耳可同时发生血栓。TEE可以观察射频消融治疗术后发生的肺静脉狭窄。4、左室特发性室性心动过速射频消融术后左室心肌局部收缩功能没有明显改变。17节段室壁运动协调性良好,时间-容积曲线排列有序。射频消融治疗室上性及室性心律失常是临床上安全有效的治疗方法之一;RT-3DE是目前无创、快捷、准确评价左室节段性收缩功能的重要方法。