臂丛神经阻滞因为其镇痛效果完善,对呼吸和循环干扰小,广泛应用于上肢手术;特别是对老年或者危重的患者,具有无可替代的优势。臂丛神经的阻滞位点比较多,包括肌间沟水平、锁骨上水平、锁骨下水平以及腋动脉水平。肌间沟臂丛阻滞对尺侧的阻滞效果较差,并且容易出现星状神经节、迷走神经和膈神经阻滞。锁骨上臂丛阻滞效果完善,患者能很好的耐受止血带;但是穿刺位点靠近胸膜顶,容易造成气胸。腋路臂丛阻滞位于臂丛的末端,适用于前臂和手部手术,但是对桡侧的阻滞效果较差,同时阻滞位点靠近血管,容易发生局部麻醉药毒性反应。锁骨下臂丛神经分为内侧束,外侧束及后侧束三个神经束包绕腋动脉。与锁骨上及肌间沟臂丛阻滞比较,锁骨下臂丛神经阻滞对尺神经的阻滞效果更加确切为完善;相较于腋路阻滞,锁骨下臂丛神经阻滞对肌皮神经和桡神经的阻滞作用更为完善;因此,锁骨下入路臂丛阻滞是实施肱骨中段以远部位手术的理想麻醉方式。锁骨下臂丛神经阻滞有多个穿刺方法,包括锁骨中点法、外侧法、垂直锁骨下法和喙突旁法等。传统的锁骨下臂丛神经阻滞的各种穿刺入路,进针点均位于锁骨下方喙突内侧。由于此处臂丛神经被胸壁肌肉覆盖,位置较深,盲探操作难度较大。临床操作时一般需要神经刺激仪或超声引导。但是在采用超声引导时,穿刺针进针点位于锁骨下缘和超声探头之间,进针范围狭小,进针角度陡峭,不利于超声影像下针尖和针干的显影,操作难度较大,存在损伤邻近组织的潜在风险。为了解决这一问题,我们改良了锁骨下臂丛神经阻滞的穿刺点,选择通过锁骨上窝进针实施臂丛神经阻滞,取得了良好的临床效果,并进行一些新的尝试。第一部分实施超声引导锁骨下臂丛神经阻滞,针对传统穿刺点（锁骨下进针）过程中穿刺针显影不佳的缺点,采用经改良的进针点（锁骨上窝进针）,比较传统进针路径和改良的锁骨上窝入路两种进针路径对臂丛神经阻滞操作难易程度和阻滞效果的影响,探讨经锁骨上窝入路臂丛神经阻滞的实用性。第二部分实施超声引导锁骨上窝入路臂丛神经阻滞,测量阻滞前后尺动脉血流及上肢不同区域皮肤温度的变化,分析尺动脉血流及上肢皮肤温度与阻滞效果之间的相关性,探讨以尺动脉血流及皮肤温度的变化作为预测臂丛神经阻滞效果的可靠性。第三部分对青年患者和老年患者分别实施超声引导锁骨上窝入路臂丛神经阻滞,比较不同年龄患者罗哌卡因半数有效浓度的差异。第四部分采用神经刺激仪引导实施锁骨上窝入路臂丛神经阻滞,诱发出两次不同的肌肉运动后分次注入药物;向罗哌卡因中添加1μg/kg右美托咪定,观察右美托咪定对罗哌卡因阻滞效果的影响。第一部分超声引导锁骨上窝入路臂丛神经阻滞的应用目的:评价锁骨上窝入路在超声引导臂丛神经阻滞中的临床效果。方法:选择实施前臂或手部手术的患者60例,随机分A组和B组,每组各30例,实施超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞,分别从锁骨下进针（A组）和锁骨上窝进针（B组）,在腋动脉周围注射0.5%罗哌卡因20 ml。记录操作时间、进针次数、注药后15min阻滞效果评分、阻滞成功率和并发症发生情况。结果:A组操作时间平均为120.7±52.1秒,B组操作时间平均为92.0±34.3秒;与A组相比,B组操作时间更短（P<0.05）。两组进针次数、起效时间、15 min阻滞效果评分和阻滞成功率差异无统计学意义（P>0.05）。结论:经锁骨上窝入路实施超声引导锁骨下臂丛神经阻滞,操作期间更短,效果确切,不增加并发症的发生率。第二部分超声引导锁骨上窝入路臂丛神经阻滞对尺动脉血流和皮肤温度的影响目的:观察超声引导锁骨上窝入路臂丛神经阻滞前后尺动脉血流和上肢不同区域皮肤温度的变化,分析尺动脉血流和上肢皮肤温度的变化与阻滞效果之间的相关性,探讨尺动脉血流和上肢皮肤温度变化用于预测臂丛神经阻滞效果的临床价值。方法:选择拟实施上肢肘关节及其远端手术患者50例,利用超声引导进行锁骨上窝入路臂丛神经阻滞,在腋动脉周围注射0.5%罗哌卡因20ml。记录阻滞前及阻滞30min后尺动脉血流动力学参数（收缩期峰速度、舒张末期速度、平均速度、搏动指数、阻力指数和血流量）和上肢不同区域（手背虎口区、手掌小鱼际、手掌大鱼际区、前臂外侧中部和前臂内侧中部）皮肤温度,并对阻滞效果进行评分;对血流动力学和温度变化与阻滞效果之间进行相关分析。结果:臂丛神经阻滞30min后阻滞效果评分平均为8.0±1.2;阻滞30min后尺动脉收缩期峰速度、舒张末期速度、平均速度明显增快,而搏动指数和阻力指数明显下降,血流量明显增加,与阻滞前相比差异具有统计学意义（P<0.05）。尺动脉血流平均速度变化与阻滞效果之间相关系数r=0.707,（P<0.01）。臂丛神经阻滞30min后小鱼际皮肤温度上升1.4±0.8℃,与阻滞前相比差异具有统计学意义（P<0.05）,与阻滞效果之间相关系数r=-0.072,（P=0.618）;上肢其他区域皮肤温度变化以及上肢平均温度变化不明显,差异不具有统计学意义（P>0.05）。结论:超声引导锁骨上窝入路臂丛神经阻滞后,上肢血流明显增加;但是除了小鱼际区域外,上肢其他区域皮肤温度升高并不明显。尺动脉血流平均速度变化与阻滞效果具有良好的相关性（r=0.707,P<0.01）,可以作为预测臂丛阻滞效果的客观指标。小鱼际区域皮肤温度变化与阻滞效果之间相关性较差（r=-0.072,P=0.618）;以皮肤温度变化预测臂丛阻滞效果,干扰因素较大,临床应用价值有限。第三部分不同年龄患者锁骨上窝入路臂丛神经阻滞罗哌卡因半数有效度的研究目的:比较青年患者和老年患者,罗哌卡因用于超声引导下锁骨上窝入路臂丛神经阻滞的半数有效浓度的差异。方法:选择实施上肢远端部位手术患者,按年龄分为青年组（20-44岁）和老年组（65-85岁）,实施超声引导锁骨上窝入路臂丛神经阻滞。采用序贯法进行试验,每个患者注射不同浓度罗哌卡因20ml。采用概率Probit概率单位回归法计算两组患者罗哌卡因半数有效浓度(EC₅₀)及其95%可信区间（95%CI）。同时记录术中及术后随访期间相关并发症。结果:青年组患者罗哌卡因EC₅₀为0.357%,95%C1为0.297%-0.467%。老年组患者罗哌卡因EC₅₀为0.296%,95%C1为0.233%-0.374%;老年患者所需罗哌卡因浓度较青年患者下降17%。术中及术后随访期间内,未出现刺破血管、局麻药中毒、局麻药过敏、气胸等相关并发症结论:经锁骨上窝入路实施超声引导下臂丛神经阻滞,青年组患者罗哌卡因EC₅₀为0.357%（95%C1 0.297%-0.467%）,老年组患者罗哌卡因EC₅₀为0.296%（95%C1 0.233%-0.374%）;老年组患者所需罗哌卡因浓度较青年组患者下降17%。第四部分右美托咪定对罗哌卡因在锁骨上窝入路臂丛神经阻滞中的影响目的:探讨神经刺激仪引导锁骨上窝入路臂丛神经阻滞时,右美托咪定对罗哌卡因麻醉效果的影响。方法:将60例患者随机分为对照组（C组）和右美托咪定（D组）,每组30例,实施锁骨上窝入路臂丛阻滞。采用神经刺激仪引导,诱发出两次不同的肌肉运动后分两次注射局麻药。每名患者注射40ml 0.375%罗哌卡因（C组）,或40ml 0.375%罗哌卡因混合1μg/kg右美托咪定（D组）。记录麻醉持续时间、有效镇痛时间、感觉和运动阻滞起效时间、不同时间点疼痛评分、术后48h内补救性曲马多的累积消耗量。结果:每组各有28例患者最终完成研究。D组麻醉持续时间和有效镇痛时间分别为754±161分钟和1014±226分钟,C组麻醉持续时间和有效镇痛时间分别为592±128分钟和842±156分钟;与C组相比,D组麻醉持续时间和有效镇痛时间明显延长（P<0.05）。两组感觉和运动阻滞起效时间无显著性差异（P>0.05）。阻滞后24小时内,D组的疼痛评分明显低于C组（P<0.01）。术后48小时内D组补救性曲马多累计消耗量为108±63mg,C组补救性曲马多累计消耗量为170±58mg;D组曲马多消耗量明显低于C组（P<0.01）。两组的生命体征均无明显变化,均未发生严重并发症。结论:罗哌卡因中添加1μg/kg右美托咪定可明显延长锁骨上窝入路臂丛阻滞的麻醉持续时间和有效镇痛时间,降低24小时内疼痛评分和术后48小时内补救性曲马多的消耗量,且无明显副作用。但是添加右美托咪定不能缩短感觉阻滞和运动阻滞的起效时间。