目的:1.了解国内三级甲等医院腹部外科医护人员对快速康复外科内涵的认知,探讨影响医护人员认知水平的相关因素;2.调查快速康复外科在三级甲等医院腹部外科应用过程中面临的主要障碍因素及各因素的相对重要性;3.调查快速康复外科在三级甲等医院腹部外科中的应用现状,分析腹部外科医护人员快速康复外科的认知水平、快速康复外科实施障碍与快速康复外科应用现状之间的相关性;4.针对快速康复外科在国内三级甲等医院腹部外科中的应用现状和面临的主要障碍因素,提出促进快速康复外科在临床上推广应用的策略,为卫生主管部门和医院管理者制定推广政策提供借鉴和参考。方法:本研究采用定量调查和定性访谈的方法在全国范围内选取三级甲等医院腹部外科的医护人员为研究对象,采用自制的问卷收集医护人员对快速康复外科内涵的认知、快速康复外科实施障碍、快速康复外科应用现状方面的资料。1.定量调查:利用多阶段分层整群抽样的方法在全国范围内选取40所三级甲等医院腹部外科中的3520名医护人员为研究对象,于2016年12月～2017月12月利用自制的问卷对腹部外科医护人员快速康复外科的认知水平、快速康复外科在实施过程中面临的障碍因素,快速康复外科在腹部外科开展应用的情况进行横断面调查。2.定性访谈:采用目的抽样的方法选取三级甲等医院腹部外科中级及以上职称的若干名医护人员为访谈对象,利用事先拟定的半结构式访谈提纲对其进行深入访谈,收集快速康复外科在临床实施过程中面临障碍因素的定性资料。质性访谈样本量的计算以访谈结果不再出现新的主题,资料已达到饱和为止。3.资料录入与分析方法:收集到的资料使用Epidata3.02软件建立数据库,应用SPSS22.0和MLwiN等软件进行统计学分析。定量资料的分析采用描述性分析、单因素分析(t检验、方差分析、卡方检验、非参数检验)、多因素分析(多水平Logistic回归模型)等统计学分析方法,定性资料采用Colaizzi七步资料分析法分析、归纳、提炼出快速康复外科在三级甲等医院腹部外科推广应用过程中面临的主要障碍因素。结果:1.问卷的信效度:问卷的重测信度为0.832,问卷总体的克伦巴赫α系数为0.843,认知水平部分的克伦巴赫α系数为0.819,实施障碍部分的克伦巴赫α系数为0.778,应用现状部分克伦巴赫α系数为0.860;问卷的内容效度比为0.986。2.咨询专家的年龄为36～63岁,平均年龄为49.33±7.83岁。经统计学分析,12名咨询专家对问卷内容的平均熟悉程度系数为0.874,专家判断系数为0.890,最后计算出专家的权威系数为0.882。3.本次共发放问卷3520份,收回问卷3280份,问卷的总体应答率为93.20%,其中腹部外科医生的应答率为77.7%,腹部外科护士的应答率为93.2%。有效问卷为3077份,有效率为93.8%。4.三级甲等医院腹部外科医护人员对快速康复外科的认知(1)三级甲等医院腹部外科医护人员对快速康复外科倡导的优化措施认同度较高的前五项依次为:98.99%的医护人员同意应做好充分的术前宣教和术后康复指导;90.19%的医护人员同意指导病人术后6小时开始床上活动,术后第1天下床活动;85.38%的医护人员同意术后应尽早为病人拔除留置导尿管;84.24%的医护人员同意手术过程中为病人使用保暖床垫或保温毯;80.44%的医护人员同意如病人生命体征正常,术中、术后应限制液体输入。三级甲等医院腹部外科医护人员对快速康复外科倡导的优化措施认同度较低的前五项依次为:55.44%的医护人员不同意病人术前2小时口服碳水化合物饮料;46.51%的医护人员不同意腹部手术病人不常规放置腹腔引流管;44.46%的医护人员不同意术后1天内为病人拔除胃肠减压管;43.97%的医护人员不同意腹部手术病人术前不常规行肠道准备;43.84%的医护人员不同意病人术后4小时开始进食流质饮食。分层分析结果显示:医生、护士对快速康复外科倡导的6个围手术期优化措施的认知一致,差异无统计学意义(P>0.05),分别是:做好充分的术前宣教和术后康复指导、提高手术室室内温度、术中限制液体输入、术后尽早拔除胃肠减压管、术后尽早拔除留置导尿管、术后6小时开始床上活动。快速康复外科倡导的另外11个优化措施中,医生、护士的认知不一致,差异有统计学差异(P<0.05)。(2)三级甲等医院腹部外科医护人员快速康复外科认知水平的总得分为12.15±3.70,各条目均分为0.72±0.22。各维度的条目平均得分从高到低依次为:术中管理得分为0.80±0.26,术前准备得分为0.69±0.25,术后康复得分为0.68±0.26。分层分析显示:腹部外科医生快速康复外科认知水平的总得分为12.30±3.47,各条目均分为0.72±0.20;各维度条目平均得分从高到低依次为:术中管理得分为0.86±0.21,术前准备得分为0.69±0.25,术后康复得分为0.68±0.24。腹部外科护士快速康复外科认知水平的总得分为12.09±3.79,各条目均分为0.71±0.22,各维度条目平均得分从高到低依次为:术中管理得分为0.78 ±0.27,术前准备得分为0.69 ± 0.25,术后康复得分为0.68 ±0.26。单因素分析结果显示:不同地域分布、医院性质、性别、科室、年龄、学历、职称、参加工作年限、专科工作年限、是否参加过FTS培训等医护人员的快速康复外科认知水平总得分具有统计学差异(P<0.05)。多元线性逐步回归分析结果显示:医护人员快速康复外科认知水平的影响因素有职称、科室类别、专科工作年限、医护人员是否参加过快速康复外科培训。5.快速康复外科在三级甲等医院腹部外科推广应用面临的障碍因素(1)三级甲等医院腹部外科医护人员认为阻碍快速康复外科在临床推广应用的主要因素分别是:84.82%的医护人员认为每个病人具体病情不同,不能千篇一律地实施快速康复外科;76.57%的医护人员认为快速康复外科推广和普及程度不够;73.97%的医护人员认为未形成具体疾病的快速康复外科实践指南;73.77%的医护人员认为医院缺乏多学科合作团队;72.31%医护人员认为对快速康复外科缺乏深入的学习和了解。对医生和护士进行分层统计分析显示:医生认为阻碍快速康复外科在临床推广应用的主要障碍因素分别是:82.76%的医生认为每个病人具体病情不同,不能千篇一律地实施快速康复外科;72.499%的医生认为快速康复外科推广和普及程度不够;70.60%的医生认为未形成具体疾病的快速康复外科实践指南;68.12%的医生认为医护人员对快速康复外科缺乏深入的学习和了解;67.30%的医生认为担心术后出现并发症,引起医患纠纷。护士认为阻碍快速康复外科在临床推广应用的主要障碍因素分别是:85.61%的护士认为每个病人具体病情不同,不能千篇一律地实施快速康复外科;78.12%的护士认为快速康复外科推广和普及程度不够;76.59%的护士认为医院缺乏多学科合作团队;75.25%的护士认为未形成具体疾病的快速康复外科实践指南;73.90%的护士认为医护人员对快速康复外科缺乏深入学习和了解。将三甲医院腹部外科的医生、护士对开展快速康复外科障碍因素的认识进行比较,统计结果显示:医生、护士在四个快速康复外科实施障碍因素上的认识一致,差异无统计学意义(P>0.05),分别是快速康复外科主要靠医生推动,其他人员起辅助作用;医院缺乏相应政策支持快速康复外科的开展;未形成具体疾病的快速康复外科实践指南;担心快速康复外科术后出现并发症,引起医患纠纷。(2)质性访谈结果:运用现象学资料分析法对12名访谈对象的访谈内容进行分析后提炼出国内阻碍快速康复外科推广应用的障碍因素主要来自于六个方面:多学科之间协作困难、医护人员对待快速康复外科的观念有待转变、病人受传统观念的影响、快速康复外科的安全性有待进一步验证、国内缺乏政策支持和保障措施、国内社区和基层医疗资源不足等。6.快速康复外科在三级甲等医院腹部外科开展应用的现状(1)快速康复外科在三级甲等医院腹部外科开展应用的情况:完全开展的项目从高到低依次为:84.53%的医护人员所在科室完全开展了术前充分宣教和康复指导;48.29%的医护人员所在科室指导病人术后6小时开始床上活动,术后第1天下床活动;45.24%的医护人员所在科室为留置导尿管的病人尽早拔除导尿管;41.14%的医护人员所在医院提高了手术室室内温度;39.13%的医护人员所在医院手术过程中为病人使用了保暖床垫或保温毯。完全未开展的项目从高到低依次为:72.83%的医护人员所在科室完全未开展术前2小时口服碳水化合物饮料,38.51%的医护人员所在科室完全未开展腹部手术病人术前不常规行肠道准备;38.48%的医护人员所在科室完全未开展术后4小时让病人开始进食流质饮食,33.47%的医护人员所在科室完全未开展腹部手术不常规放置腹腔引流管,31.55%的医护人员所在科室完全未开展术前6小时禁食,2小时禁水。(2)快速康复外科在腹部外科开展应用情况的总得分为18.43±6.83,各条目均分为1.08±0.40;各维度条目平均得分从高到低依次为:术中管理为1.11±0.61,术后康复为1.10±0.46,术前准备为1.08±0.40。单因素分析结果显示:医院地域分布、科室、是否参加过快速康复外科培训的医护人员快速康复外科应用情况的得分有显著性差异(P<0.05)。(3)三级甲等医院腹部外科医护人员快速康复外科认知水平、快速康复外科实施障碍与应用情况的相关性:三级甲等医院腹部外科医护人员快速康复外科知识水平与快速康复外科开展应用情况呈正相关,相关系数r为0.324。结论:1.三级甲等医院腹部外科医护人员对快速康复外科倡导的术前宣教与康复指导、术后指导病人早期下床活动、术后尽早拔除留置导尿管、术中注意保暖、术中限制液体输入等优化措施的认知水平较高。对术前2小时口服碳水化合物饮料、腹部手术不常规放置腹腔引流管、术后早期拔除胃肠减压管、腹部手术病人术前不常规行肠道准备、术后早期恢复由口进食等优化措施的认知水平较低,有待进一步提升。2.阻碍快速康复外科在临床推广应用的主要障碍因素分别是:未形成具体疾病的快速康复外科指南、医院缺乏多学科合作诊疗团队、医护人员对快速康复外科的内涵认知不足、快速康复外科的安全性有待进一步全面验证、国内缺乏政策支持和保障措施、国内社区和基层医院医疗资源不足等。3.国内三级甲等医院腹部外科的医护人员部分应用了快速康复外科倡导的围手术期优化措施。对术前2小时口服碳水化合物饮料,术后早期恢复由口进食,腹部手术不常规放置腹腔引流管,腹部手术病人术前不常规行肠道准备,缩短禁食、禁水的时间等的依从性较差,有待进一步提升。4.腹部外科医护人员对快速康复外科倡导的优化措施的认知水平越高,在临床开展应用快速康复外科的可能性就越大。对策:1.提升医护人员的认知水平,转变医护人员的传统观念:针对医护人员系统开展快速康复外科方面的培训,提高医护人员的认知水平;加大学术交流和宣传的力度,转变医护人员传统的围手术期处理观念;在国内建立快速康复外科示范基地,组织医护人员实地考察学习。2.建立多学科协作团队,确保多学科协作落到实处:组建学科人员齐全,职责明确的多学科合作团队;理顺管理机制,规范多学科团队实施流程;制定多学科合作质量考核标准,建立学科协作团队保障机制;创建信息共享平台,实现多学科信息共享。3.开展大样本、多中心性研究,形成快速康复外科临床指南:开展大样本、多中心前瞻性研究,对快速康复外科的应用效果进行全面、科学地验证;建立科学、综合性的评价体系,全面客观评价快速康复外科的应用效果;形成全国性的快速康复外科临床指南或专家共识,规范快速康复外科的临床应用。4.增强病人的信心,取得病人的理解与配合:做好充分的宣传与沟通,使病人明确快速康复外科的优势;建立医院-社区延续性护理康复模式,解除病人出院后的后顾之忧。5.完善政策支持与保障措施:改革医院管理模式,实现门诊-住院-社区一体化服务;完善医保政策,适时将病人门诊术前检查费用和术后康复费用纳入医保报销范围;为实施快速康复外科出院后出现并发症需要再入院的病人建立“绿色”通道。