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背景:术前颈部淋巴结阴性(clinically node-negative,cN0)的甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)是否要行预防性中央区淋巴结清扫是目前甲状腺外科最主要的争议之一。虽然,预防性中央区淋巴结清扫可以降低PTC患者术后甲状腺球蛋白水平并能获得准确的淋巴结转移信息,并且有部分研究显示其还可以降低PTC患者术后局部复发率;但是目前尚没有充分的证据表明预防性中央区淋巴结清扫可以降低PTC患者术后局部复发率或者是提高患者的生存率;并且预防性中央区清扫将增加喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退症的发生率,尤其是暂时性甲状旁腺功能减退症的发生率。本文针对PTC患者预防性中央区淋巴结清扫的指证和中央区淋巴结清扫过程中如何原位保留下位甲状旁腺等中央区清扫重要的相关问题进行研究。目的:探讨cNO PTC患者行预防性中央区淋巴结清扫的指证,探索PTC患者中央区淋巴结清扫过程中原位保留下位甲状旁腺的手术操作方法。方法:第一部分:回顾性分析2013年1月～2015年12月,因初次诊断为PTC而接受手术的术前颈部淋巴结阴性的611例连续的患者病历资料。统计分析中央区转移淋巴结的数量和大小;将中央区转移淋巴结>5枚或≥2mm定义为非小容量中央区淋巴结转移(non-small-volume central lymph node metastases,NSVCLNM)。分析cNO PTC 和甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)患者NSVCLNM的发生率和预测因素。第二部分:实验组由181例,2014年1月～12月间因初次诊断为PTC而接受双侧甲状腺全切加中央区淋巴结清扫的患者组成。实验组患者的中央区淋巴结清扫均采用新的手术操作方法,具体为“胸腺-血管-下位甲状旁腺”层面理论操作方法。对照组由306例,2012年1月～2013年12月间因初次诊断为PTC而接受双侧甲状腺全切加中央区淋巴结清扫的患者组成。对照组患者的中央区淋巴结清扫均采用传统的手术操作方法。比较两组之间下位甲状旁腺原位保留比例和术后甲状旁腺功能减退症发生率等参数,评估新的操作方法的效果。评估2014年1月～2017年06月591例初次诊断为PTC而采用新的“胸腺-血管-下位甲状旁腺”层面理论操作方法完成双侧甲状腺全切加中央区淋巴结清扫患者术后暂时性和永久性甲状旁腺功能减退症发生情况。结果:第一部分:cNO PTC和PTMC患者中NSVCLNM的发生率为分别为11.0%(67/611)和7.7%(37/478)。多因素分析显示男性、年龄≤36岁、肿瘤多灶、肿瘤腺外侵犯和肿瘤>0.85cm是cNO PTC患者出现NSVCLNM的独立危险因素;同时存在≥3个上述危险因素预测cNO PTC患者发生NSVCLNM的灵敏度和特异度分别为46.3%和86.8%。男性、年龄≤37岁、肿瘤多灶和肿瘤>0.65cm是cNO PTMC患者发生NSVCLNM的独立危险因素;同时存在≥3个上述危险因素预测cN0 PTMC患者发生NSVCLNM的灵敏度和特异度分别为43.2%和90.9%。第二部分:实验组和对照组患者在性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤多灶性、肿瘤腺外侵犯、术后声带麻痹、中央区清扫和转移淋巴结数量等方面均没有显著性差异。跟对照组相比,实验组下位甲状旁腺原位保留的成功率有了显著提高(左侧从37.9%提高至76.3%,P<0.001;右侧从52.0%提高至77.9%,P<0.001);甲状旁腺意外切除的比例有了显著下降(从15.7%下降至5.5%,P=0.001);术后暂时性甲状旁腺功能减退症的发生率也有了显著下降(从35.0%下降至7.2%,P<0.001)。591例患者中暂时性甲状旁腺功能减退症的发生率为12.4%,没有患者出现永久性甲状旁腺功能减退症。结论:第一部分:对同时存在≥3个NSVCLNM危险因素的cNO PTC患者建议行预防性中央区淋巴结清扫;对同时存在≥3个NSVCLNM危险因素的cN0PTMC患者建议行立即手术治疗而非观察,同时行预防性中央区淋巴结清扫。第二部分:“胸腺-血管-下位甲状旁腺”层面理论操作方法能够显著提高中央区淋巴结清扫过程中下位甲状旁腺原位保留的成功率,有效地降低术后暂时性甲状旁腺功能减退症的发生率,并且能够保证中央区淋巴结清扫的彻底性,具有很好的临床应用价值。