第一部分脊柱腰骶段椎间盘有限元力学分析目的:腰椎间盘突出髓核摘除术是常用的手术治疗方式,但仍然有约有5%-15%的患者术后复发腰椎间盘突出症。对于复发腰椎间盘突出症不仅是发病机理认识不统一,而且在治疗方法上亦无共识,我们通过有限元的方法,建立脊柱腰骶段的有限元模型模,分析椎间盘突出复发病例、全椎板切除和半椎板切除置入椎间融合器前后脊椎的生物力学变化,为椎间融合术后邻近椎间盘损伤的机制及预防等提供数字化研究平台。方法:选取适合的志愿者和椎间盘突出术后复发患者,对志愿者同时行腰骶部的CT和MRI扫描,对椎间盘突出患者行CT扫描,将图像序列以DICOM格式写入光盘。将图像序列导入Mimics15.0中,建立椎骨和髓核的模型;在Geomagic12.0借助多边形工具建立纤维环和终板的模型;在Croe3.0软件中,依据详细数据,建立椎间融合器的模型;在3-Matic 7.0更改坐标系建成脊柱腰段的三维有限元模型,并输出Ansys14.0软件能够识别*CDB和*.TXT模型文件。在Ansys14.0软件中设定模型的材料属性、各组件之间接触关系、约束第5腰椎下面、由第3腰椎上面加力或力矩、进行求解运算、后处理读取结果,后处理提取放置椎间融合器、椎骨、韧带有限元分析结果。结果:依据CT及MRI图像,借助Geomagic和Mimics软件,构建出准确的有限元模型,并进行有效性验证。组装和配准椎间盘突出手术复发的模型、经半椎板切除置入椎间盘融合器的术后和全椎板切除置入Cage术后撤除钉棒内固定后三种模型。对有限元模型进行力学分析,在轴向负重、旋转、侧屈、前屈和后伸等工况下纤维的应力和位移的变化。主要表现髓核切除术后复发椎间盘突出的模型,其应力减少,应变增大,脊柱腰段的稳定性不佳。置入椎间盘融合器的模型,脊柱的称定性增加,但椎间融合器上方和下方的椎间盘应力增加明显,而位移减小,从而增加了椎间盘突出的风险。结论:椎间盘突出复发病例与置入椎间融合器进行对比分析,椎间融合器的置入增强了脊柱腰部的稳定性,并切除复发的椎间盘,由于椎体之间的融合使腰椎的运动范围和幅度都会减少。但椎间融合器上方和下方椎间盘在不同状态下的应变和应力分布,显示置入椎间融合器后,椎间盘应变增大,位移减小,而应力增加,提示椎间融合器上方和下方的椎间盘有突出的倾向。置入椎间融合器后,全椎板切除和半椎板切除对比分析发现,虽然融合器上方和下方的椎间盘突出影响不明显,但是全椎板切除比半椎板切除更容易诱发椎间盘病变。第二部分后路经椎间孔椎体间融合治疗复发性腰椎间盘突出症目的:腰椎间盘突出髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症最常用的手术方式之一。虽然手术技术有了很大的提高,但仍有大约有5%至15%的患者复发腰椎间盘突出症。对于复发性腰椎间盘突出症不仅仅是发病机理认识不统一,在治疗方法上亦无共识,我们通过随访对比研究后路经椎间孔椎间植骨融合术(TLIF)治疗复发性腰椎间盘突出症的临床效果。方法:我们将2010年1月到2012年5月我科复发性腰椎间盘突出症手术患者51人进行了回顾性研究,其中26例患者行PLIF手术定为PLI F组(group1),25例行TLIF手术患者定为(group 2),所有患者术前均有腰椎正侧位,腰椎间盘CT及腰椎MRI检查,所有患者生化检查均无特殊异常。记录手术手术情况、并发症发生情况及手术前后疼痛、运动功能障碍、神经功能恢复情况进行分析,以此评价两种手术方式的治疗效果。结果:所有患者手术伤口均得到甲级愈合。PLIF组术中出血量690±39.5ml,手术时间149±22min,椎体间融合时间3.8±0.49month,卧床时间5.0±2.0day,融合率100%;TLIF组术中出血量400±58.5ml,手术时间105±16min,椎体间融合时间3.2±0.82month,卧床时间3.5±1.5day,融合率100%;TLIF组术中出血量及手术时间明显低于PLIF组,且比较差异有统计学意义(P<0.05);围手术期TLIF组并发症发生率8.0%明显低于PLIF组15.4%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后病人随访最短24个月,最长72个月,平均43个月,PLIF组VAS评分术前、末次随访分别是7.15±1.18、1.15±0.67,ODI评分术前、末次随访分别是0.69±0.09、0.20±0.08;TLIF组VAS评分术前、末次随访分别是7.12±1.21、1.06±0.65,ODI评分术前、末次随访分别是0.67±0.11、0.22±0.12;两组组内末次随访时VAS和ODI评分与术前比较均明显改善(P<0.05)。PLIF组(JOA)评分术前为16.1±1.3,术后为27.3±0.7(P<0.05),TLIF组(JOA)评分术前为15.0±1.3,术后为26.6±1.7(P<0.05),临床有效率分别为87.8±4.5%和84.0±10.1%。尽管术前和术后两组(JOA)评分均有明显提高,但是两组在组间比较中(JOA)评分和有效率的比较均没有统计学意义,两组临床疗效比较亦没有统计学意义(P=0.562),所以尽管术后所有病人的神经功能状况均有不同程度改善,两组在神经功能JOA评分和治愈率的比较均无明显差异,两组临床疗效无显著差异。结论:采用PLIF和TLIF治疗复发性腰椎间盘突出症均取得很好的临床效果,然而TLIF在实际的临床操作中具有手术时间短,出血量少,创伤小,并发症少的优点,值得我们推广。第三部分中医药综合治疗在复发性腰椎间盘突出症术后的临床作用目的:复发性腰椎间盘突出症(recurrent lumbar disc protrusion,RLDP)是骨科的常见病、疑难病,中医学亦属“腰腿痛”“痹证”等范畴。虽然,非手术综合治疗在该病的治疗上取得了非常大的成果,但是仍有一部分患者经过系统保守治疗失败后需要手术治疗,由于对于第一次手术的恐惧,大部分患者选择手术时均已经是神经症状非常严重后。尽管手术能够直接解决病人的部分痛苦,但是仍有部分患者术后残留有较严重的神经症状,我们结合患者自身情况及手术前后恢复情况根据中医辨证论治原则采用中医药综合治疗在复发性腰椎间盘突出症再次手术后的恢复中取得非常明显的临床效果,本研究旨在系统观察中医药综合治疗在复发性腰椎间盘突出症再次手术后的临床作用。方法:我们随机随访了手术后在我院采取系统保守治疗的患者23例(观察组)及手术后即回家自行恢复的患者18例(对照组),术后随访时间均为术后,术后1个月,3个月,半年,记录椎体间融合时间,分别记录神经功能状况(JOA)评分以此分析手术后神经功能恢复状况,以此评价中医药综合治疗的治疗效果。结果:到末次随访时所有术后患者均已椎体间融合,观察组和对照组术后椎体间融合时间分别为3.1±0.56month,3.9±0.75month;术前、术后观察组JOA评分分别为13.17±2.98,18.05±1.63,对照组分别为12.48±2.78,17.17±2.89,两组JOA评分两组间比较无统计学差异,具有可比性;术前、术后两组内JOA评分比较均有统计学意义(P<0.05),术后及治疗1个月、3个月、半年观察组JOA评分分别为18.05±1.63,23.22±2.16,25.11±1.27,26.72±1.13;对照组分别为17.17±2.89,20.65±3.21,23.65±2.88,25.70±2.22,术后、治疗1个月后两组内JOA评分比较有统计学意义(P<0.05),治疗1个月、3个月后两组内JOA评分比较有统计学意义(P<0.05),3个月后、6个月后两组内JOA评分比较有统计学意义(P<0.05);治疗1个月后JOA评分两组间比较有统计学差异(P<0.05),观察组优于对照组;3个月后JOA评分两组间比较有统计学差异(P<0.05),观察组优于对照组;半年后JOA评分两组间比较无统计学差异(P>0.05),但观察组明显优于对照组。结论:对于复发性腰椎间盘突出症再次手术的恢复过程中虽然在半年后JOA评分中两组间比较无统计学差异,但是在术后1个月、3个月的时候JOA评分两组间比较有统计学差异,并且JOA评分观察组均优于对照组,显然中医药综合治疗对于再次手术后最终的康复结果起不到决定性作用,但是在促进术后早期康复,促进早期融合,神经功能恢复的治疗中起到重要作用。