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背景及目的冠心病(coronary heart disease,CHD)与心脏自主神经功能失衡有着密切关系,一方面,自主神经功能失衡可导致冠状动脉痉挛、斑块不稳定,诱发心绞痛和心肌梗死,另一方面,心绞痛或急性心肌梗死,可损伤自主神经,诱发心律失常,同时,自主神经功能失衡还与冠心病的预后相关。目前冠心病与自主神经功能的关系引起广泛重视,但对其研究仍不深入。心率变异性(heart rate variability,HRV)是一种重要的无创性检测方法,能够间接反映心脏自主神经功能。本研究对冠心病心绞痛患者进行中医辨证分型,检测不同证型患者心率变异性的变化,了解不同证型的自主神经功能状态,进而探讨自主神经功能在冠心病心绞痛不同证型中所起的作用。急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是冠心病的严重类型,关于心梗引起自主神经损伤和再生已有较多的研究,但心脏神经分布并不均匀,前降支供血区域有丰富的交感神经分布,而右冠供血区域则有丰富的迷走神经分布,特别是窦房结和房室结区域,不同部位心肌梗死后,心脏自主神经损伤、修复、重塑并不一样,目前多把心肌梗死作为一个整体疾病来研究,缺乏不同部位急性心肌梗死对自主神经功能影响的研究,本研究对急性心肌梗死患者依据冠脉分布确定梗死部位,探讨不同部位急性心肌梗死对早期恢复期自主神经活性的影响,了解自主神经功能失衡与心肌梗死部位的关系。方法第一部分冠心病心绞痛中医辨证分型与心脏自主神经功能的关系:收集2014年2月至2014年7月期间广州军区武汉总医院心内科住院并诊断为冠心病心绞痛的患者150例,选取同期心内科住院并经冠状动脉造影检查显示血管狭窄程度<50%的59例患者作为对照组。依据《冠心病中医辨证标准》进行中医辨证,将150例冠心病心绞痛患者分为三组:虚证组(43例)、虚实夹杂组(62例)及实证组(45例),平均3.14±1.28天行动态心电图及心率变异性分析,记录并分析各组SDNN、SDANN、SDNNI、r MSSD、PNN50指标。第二部分急性心肌梗死部位、开通时间对心脏自主神经功能的影响:连续收集2013年1月至2014年12月在广州军区武汉总医院心内科行急诊PCI的ST段抬高型心肌梗死患者137例,根据梗塞部位将患者分为三组:前降支组(91例)、回旋支组(14例)和右冠组(32例),根据梗死相关动脉开通时间将患者分为三组:小于4h组(22例)、4h-8h组(64例)、大于8h组(51例)。收集同期住院的稳定型心绞痛患者64例,收集同期住院经冠状动脉造影检查排除冠心病的患者68例作为正常对照组。急性心肌梗死患者入院后平均8.47±3.27天行动态心电图检查及心率变异性分析,平均7.90±2.95天行超声心动图及左心功能测定,根据超声心动图结果将患者分为两组:LVEF≤45%者归为低LVEF组(23例),LVEF>45%者归为正常或轻度异常LVEF组(114例)。对照组患者平均1.14±1.08天行超声心动图及左心功能测定,记录并分析各组SDNN、SDANN、SDNNI、r MSSD、PNN50及左室射血分数LVEF等指标。结果第一部分冠心病心绞痛中医辨证分型与心脏自主神经功能的关系:⑴冠心病心绞痛患者与对照组比较结果显示:与对照组比较,冠心病心绞痛实证组、虚实夹杂证组和虚证组HRV指标SDANN、SDNN、r MSSD、SDNNI均出现明显的降低(P<0.05),虚实夹杂组和虚证组PNN50降低具有统计学意义(P<0.05),实证组PNN50下降不具有统计学意义(P>0.05)。⑵冠心病心绞痛中医辨证分型组内比较结果显示:与实证组比较,虚实夹杂组、虚证组SDNN、SDANN、SDNNI、PNN50均出现降低,差异有统计学意义(P<0.05),r MSSD下降不具有统计学差异(P>0.05);与虚实夹杂组比较,虚证组SDNN、SDANN、SDNNI降低具有统计学意义(P<0.05)。第二部分急性心肌梗死部位、开通时间对心脏自主神经功能的影响:⑴急性心肌梗死部位与心脏自主神经功能的关系:急性心肌梗死组与正常对照组比较,SDANN、SDNN、PNN50、SDNNI均出现明显的下降(P<0.01),r MSSD下降具有统计学意义(P<0.05);急性心肌梗死组与稳定型心绞痛组比较,SDANN、SDNN降低有统计学意义(P<0.05)。急性心肌梗死组组内比较显示,右冠组、前降支组、回旋支组HRV指标SDANN、SDNN、SDNNI、PNN50、r MSSD呈依次降低的趋势,但两两之间比较,SDNN、SDANN、SDNNI、r MSSD、PNN50差异均无统计学意义(P>0.05);右冠组与回旋支组比较,SDNNI、r MMSD差异有统计学差异(P<0.05)。⑵急性心肌梗死冠脉开通时间与心脏自主神经功能的关系:4h-8h组、大于8h组比较与小于4h组比较,SDNNI下降有统计学意义(P<0.05);4h-8h组与小于4h组相较,r MSSD下降具有统计学意义(P<0.05);4h-8h组与小于4h组相较,PNN50下降有统计学意义(P<0.01)。⑶急性心肌梗死部位与心功能状态的关系:与正常对照组比较,急性心肌梗死组LVEF出现明显的降低,差异有统计学意义(P<0.01)。急性心肌梗死组内比较显示,前降支组、回旋支组较右冠组LVEF出现一定程度的下降,但差异无统计学意义(P>0.05),前降支组与回旋支组比较,LVEF差异无统计学意义(P>0.05)。⑷急性心肌梗死患者心功能状态与心率变异性的关系:与正常或轻度异常LVEF组比较,低LVEF组患者SDNN、SDANN出现明显的下降,差异有统计学意义(P<0.05)。结论⑴冠心病心绞痛中医辨证分型与HRV之间有一定的关系,随着机体由“实证”到“虚证”的转变,交感神经活性增强,迷走神经活性降低,交感-迷走神经失衡加重;⑵急性心肌梗死及稳定型心绞痛患者自主神经调节功能受损,主要表现为交感神经张力增加;⑶急性心肌梗死右冠梗塞、前降支梗塞、回旋支梗塞患者早期恢复期HRV呈依次降低的趋势,交感神经活性增强,迷走神经活性降低,交感-迷走神经失衡加重,但未达到统计学意义,尚需更进一步的研究;⑷越早时间开通梗死相关动脉对患者早期恢复期心脏自主神经功能的影响越小;⑸急性心肌梗死后患者的心功能明显变差,但未观察到不同部位梗死对患者早期恢复期心功能的影响有明显的差异;⑹急性心肌梗死后患者的心功能状态与心率变异性之间有一定的关系,心功能越差,对心脏自主神经功能的影响越大,主要表现为交感神经张力增加。