目的：　　结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是一种常见的消化道恶性肿瘤，目前在世界范围内发病率已经上升至第3位，死亡率第4位，每年占所有癌症相关死亡的8％。我国结直肠癌发病率从1998年以来持续升高。最新流行病学调查统计，2011年我国结直肠癌粗发病率为23.03/100，000，已经上升到全部恶性肿瘤的第4位，粗死亡率为11.11/100，000，癌症相关死亡率在所有恶性肿瘤中占第5位。结直肠癌最佳治疗手段仍然是手术治疗，能够获得根治性手术切除的患者可以得到不错的预后。在手术过程中，外科医生开腹后最先观察到的就是结直肠癌病变处浆膜的改变情况，但目前没有文献对结直肠癌浆膜的变化以及分型进行系统研究。　　本文拟借鉴胃癌的浆膜分型方法和经验对结直肠癌浆膜分型进行研究。胃癌浆膜大体分型(macroscopic serosal classification，MSC)第一次被严格定义是在1986年，由中国医科大学附属第一医院肿瘤外科陈峻青教授等在观察200例以上的胃癌浆膜变化的基础之上，总结其特点，得出分型的具体方式及内容，并被当时的外科医生及病理科医生所认同。后来经过不断改进完善，最终将胃癌浆膜分为五种类型，并于2011年在著名外科肿瘤学期刊Annals of Surgical Oncology报道，同时总结胃癌浆膜分型与胃癌临床病理学特征之间的相关性，重点发现其与腹膜亚临床转移、淋巴结转移等因素关系密切，提示胃癌浆膜分型有一定的临床意义。　　本研究中，我们通过对200例以上结直肠癌手术标本浆膜面的观察提出了结直肠癌浆膜大体分型的概念，同时通过光镜及透射电镜观察其微观结构及特征细胞形态，最后通过对这部分患者临床病理资料的回顾性分析及随访，总结不同浆膜类型患者的临床病理学特点及预后差异。　　材料与方法：　　一、病例资料　　回顾性分析辽宁省肿瘤医院结直肠外科2010年12月至2011年9月结直肠癌手术患者的手术标本及临床病理资料。　　二、标本取材与处理　　开腹后，由三位有50台以上结直肠癌手术经验的医师共同判断浆膜受侵程度及特征，初步确定浆膜大体分型。标本离体后，于浆膜变化最明显处，切取1.0×1.0×0.2cm3，分成三份储存备用。一部分固定在2.5％的戊二醛溶液用于制作透射电镜标本，一部分固定在10％福尔马林的用于HE染色，第三部分保存在-80℃的超低温冷冻机，用于提取蛋白质和mRNA。同时切取肿瘤纵切面肠壁全层标本一份，厚约0.1mm，10％福尔马林固定室温保存。　　三、HE染色　　取在10％福尔马林固定好的标本组织，细胞本来的形态结构保持完好无损。标本组织分两种：肿瘤纵切面（肠壁全层组织）和肠壁浆膜横切面，经过脱水透明、浸蜡包埋、切片、贴片、脱蜡染色、二次脱水透明、封固等步骤，在光学显微镜下观察。　　四、TEM标本制备　　用2.5％戊二醛固定的浆膜标本，经不同浓度乙醇及丙酮脱水后，进行包埋、固化，先在切片机上切厚约1μm的半薄切片，HE染色后在光镜下观察细胞图像，确定进行超薄切片的部位。制备好支持膜，小心放在铜网上。在超薄切片机上安装三角形玻璃刀，固定包埋块，切取50～60nm厚度的超薄切片。然后用3％醋酸铀-枸橼酸铅双染色液染色。透射电镜观察，拍片。加速电压设在80kV。　　五、统计学分析　　应用SPSS for windows19.0软件进行统计学分析，选用单因素方差分析、Kruskal-Wallis检验、卡方检验对数据进行分析。总体存活率采用Kaplan-Meier生存曲线，组间比较采用log-rank检验，选择单因素有意义的因素进入COX回归方程进行多因素分析。P＜0.05认为差异有统计学意义。　　结果：　　一、结直肠癌大体浆膜分型的初步确定　　初步将结直肠癌浆膜分为四种类型：正常型、反应型、结节型及胶样型。　　二、光镜下观察结直肠癌不同类型浆膜的特点　　分别在纵切面和横切面进行观察。正常型：浆膜表面形态及结构正常，见浆膜特征性间皮细胞整齐排列;反应型：浆膜层有大量的炎症细胞（主要为淋巴细胞）;结节型：肿瘤细胞形成典型的癌巢，大量聚集在浆膜及浆膜外;胶样型：正常浆膜结构已经消失，肌层外侧有大量粘液湖或者印戒细胞，亦可见组织碎片。　　三、透射电镜下观察结直肠癌不同类型浆膜的特点　　正常型浆膜可见特征性间皮细胞的细微结构，细胞膜有大量较长微绒毛，其外可见胶原纤维;反应型浆膜的特征细胞为小淋巴细胞，直径不到5μm，呈圆形或椭圆形，细胞表面有少量短小微绒毛;结节型浆膜的特征细胞为异型肿瘤细胞，细胞较大，常大于10μm;胶样型浆膜可见大量粘液湖或者印戒细胞的细微结构。　　四、不同类型浆膜临床病理学特征的比较　　对不同浆膜类型患者的临床病理资料进行对比分析，在肿瘤大小、肿瘤大体类型、组织学分型、组织学分级、肿瘤是否伴坏死、pT分期、淋巴结转移数量、淋巴结转移率、pN分期、M分期以及是否存在腹膜种植转移等方面，不同浆膜类型之间有显著统计学差异(p＜0.05)。　　五、预后分析　　全组患者经过严格随访，1年及3年总生存率分别为92.0％及77.3％。预后单因素分析提示肿瘤大体形态、组织学分型、组织学分级、pT分期、pN分期、M分期、TNM分期以及大体浆膜分型(MSC)与生存期有相关性。多因素分析提示TNM分期是独立预后因素。　　结论：　　1.初步定义结直肠癌浆膜分型方法，将结直肠癌大体浆膜类型分为四型：正常型、反应型、结节型、胶样型;　　2.不同浆膜类型的患者有不同的临床病理学特点及预后。但结直肠癌浆膜分型尚不能作为结直肠癌患者的独立预后因素;　　3.外科医生在手术最开始可以观察到浆膜的类型，据此判断肿瘤恶性程度，从而在一定程度上帮助其考虑手术方式及其他处理措施。