第一部分 肺隐球菌病的动物实验研究——CT表现与病理对照　　 【研究背景】近年来，随着广谱抗生素、免疫抑制剂等药物在临床上的广泛应用及骨髓移植等医疗手段的不断推广，肺真菌感染发病率日趋上升，其中是最常见的肺真菌病之一肺隐球菌病是一种由隐球菌感染引起的急性或亚急性肺部真菌病。其好发于免疫功能低下的宿主，如粒细胞减少、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、肿瘤化疗、重度营养不良等患者。其临床体征缺乏特异性，而影像学表现亦复杂多样,常误诊为普通炎性反应、结核、肿瘤，导致延误治疗。近年来由于免疫缺陷患者的增多及对其认识的提高，该病亚急性或慢性临床病例报道有所增加，多为穿刺活检或手术病理证实，急性肺隐球菌病由于发病急促，加之部分免疫缺陷患者易短期内发展为急性呼吸衰竭(ARF)，临床确诊困难，影像学表现多样复杂，仅有数例尸检报道。　　 【目的】建立兔隐球菌肺部感染模型，研究其影像学表现，观察该病急性期CT 征象及演变规律，对比分析不同免疫状态组别之间的影像学差异，并与病理行对照研究，以提高对肺隐球菌病急性期影像学表现的认识。　　 【材料和方法】健康新西兰大白兔40只，体重2.0～2.5kg。实验兔随机分为2组，每组20只，分别为免疫抑制组和免疫正常组。免疫抑制组于接种前5日每日经耳缘静脉注射阿糖胞苷440mg/ m2,接种后隔日1次维持免疫抑制状态。所有实验兔于接种前三天起每日应用抗生素预防细菌感染,予万古霉素15 mg/ kg、头孢他定150mg/ kg 静脉注射,每日1次;庆大霉素5 mg/ kg 静脉注射,隔日1次。新生隐球菌H99A 标准株,取自上海长征医院真菌实验室(中国医学真菌保藏管理中心隐球菌专业实验室)。制备沙堡氏培养基，菌种复苏并配成终浓度为5×108cfu/ml。第6日采用经皮气管穿刺法接种，所有实验兔麻醉后固定于操作台上，固定气管，用1ml 一次性无菌注射器垂直刺入气管内分别注入上述隐球菌菌液0.2ml，立即将兔取头高脚低位，使菌液易进入下气道。接种后24小时内抽血行血培养，接种前两组兔均行胸部CT 扫描，以筛除病兔，接种后隔日一次连续观察并记录，观察期为14天，兔自然死亡或处死后取病灶处肺组织、大脑、及肝脏组织行真菌培养，同时病灶处肺组织行病理检查（HE及PAS 染色）。　　 【结果】（一）兔不同免疫状态模型构建情况接种当天免疫抑制组粒细胞计数均值为0.21×109/L，免疫正常组为2.79×109/L，且差异有统计学意义（t=5.747,p<0.05）。（二）兔肺隐球菌病模型构建情况免疫抑制组共建模成功16只，3只为真菌定植状态，1只接种麻醉时死亡。免疫正常组中共建模成功14只，3只为真菌定植状态。（三）不同免疫状态兔肺隐球菌病模型胸部CT表现比较两组影像学表现均以斑片浸润型为主，差异无统计学意义（P值>0.05）。两组实验兔接种后行胸部CT 检查，其阳性表现均以实变为主，其次为磨玻璃，两组差异无统计学意义（P>0.05），免疫抑制组急性期易出现结节，两组差异有统计学意义（P<0.05）。实变影多为两肺多发（72％）且以胸膜下为多见（80％），磨玻璃以及结节灶多为随机分布（68.7％、75％）。两组病灶肺叶及单双侧肺累及情况无统计学意义，免疫抑制组病灶多为多发，两组差异有统计学意义（P<0.05）。本实验观察期间，采用连续隔日CT 扫描方法，动态观察每例模型的影像学表现及其动态发展变化情况，免疫抑制组病灶范围多有扩大（68.8％），两组差异有统计学意义（P<0.05）。（四）两组间首次出现病变时间及接种后生存时间比较免疫抑制组首次出现病灶时间为接种后第3.12±1.09天，免疫正常组为4.14±2.98天，两组差异无统计学意义（P=0.245>0.05）。免疫抑制组接种后生存时间为6.63±2.92天，免疫正常组为9.21±3.17天，免疫正常组接种后生存时间较长，两组差异有统计学意义（P=0.027<0.05）。（五）兔肺隐球菌病肺外器官受累及血培养情况免疫抑制组中9例模型肝脏组织真菌培养阳性，免疫正常组中仅2例培养阳性，两组差异有统计学意义（P<0.05）。脑组织真菌培养及血培养经统计分析无统计学差异。（六）组织病理学与CT表现对照分析结果大体标本肉眼观，CT表现为结节团块型及弥漫混合病变型的模型肺部的实性病灶为胶样病变。CT表现为斑片浸润型的模型病变为多发散在灰白色或肉红色半透明病变。胸部CT 阳性表现中共出现结节5例，团块影2例，其中A20号兔左下肺团块影镜下观察为较大脓肿形成，中心为不定形坏死物，周围大量炎性细胞浸润，外周可见新生肉芽组织形成。局灶性实变及磨玻璃病变大多数镜下表现为肺泡壁增厚、炎性细胞浸润、肺泡腔内渗出、间质充血及出血性坏死。　　 【结论】（一）采用隐球菌标准株通过呼吸道途径感染不同免疫状态新西兰大白兔,能成功建立肺隐球菌病模型。（二）不同免疫状态下肺隐球菌病感染急性期影像学表现均以实变为主，其次为磨玻璃，实变影多为两肺多发且以胸膜下为多见，磨玻璃以及结节灶多为随机分布，免疫抑制组急性期易出现结节灶，且病灶范围多有扩大。（三）免疫正常组实验兔接种后生存时间较长，免疫抑制组急性期易出现肝脏隐球菌继发感染。（四）将胸部CT表现与组织病理对照发现，结节团块镜下常为较大脓肿形成，中心为不定形坏死物，周围大量炎性细胞浸润，外周可见新生肉芽组织形成，而局灶性实变及磨玻璃病变大多数镜下表现为肺泡壁增厚、炎性细胞浸润、肺泡腔内渗出、间质充血及出血性坏死。　　 第二部分大气道形态改变及诊断价值研究　　 【研究背景】大气道疾病系指发生于气管及中央支气管的良恶性疾病，其中气管良恶性肿瘤发病率较低，由于病程隐伏，肿瘤较小时往往无特异性的症状及体征，常易被漏诊或延误诊断。中央支气管病变是指发生于段以上支气管的病变，发生于中央支气管的良性肿瘤亦较为少见，最常见的是中央型肺癌，肺癌是当前癌症死亡率最高的疾病, 已成为各种癌症死亡的首要原因，发病率和死亡率呈上升趋势，而中央型肺癌约占所有肺癌的60％～70％，且近年发病率有上升趋势，如果能早期发现并诊断中央型肺癌，无疑会明显改善患者的预后，而其早期往往症状不明显，影像学上仅仅表现为支气管壁的轻微增厚、或腔内的丘状隆起。目前的MSCT基本可以实现各项同性成像，从而有助于显示早期中央型肺癌的诊断。由于其它气道病变如支气管结核等亦可引起类似于肺癌的支气管改变，因此评价中央气道病变的支气管改变有助于中央型肺癌的诊断与鉴别诊断。　　 【目的】回顾性分析气管及中央支气管病变的影像学表现，并行良、恶性疾病影像学征象的对照研究，以提高对其影像学表现的认识，为其诊断及鉴别诊断提供依据。　　 【材料和方法】2008年9月至2011年1月期间，收集我院临床资料完整并行MSCT 检查的气管疾病17例，其中恶性肿瘤7例，均经支气管镜活检或手术证实。气管良性病变12例，其中支气管镜活检证实2例，其余均为影像诊断。所有气管疾病病例中男性11例，女性6例；年龄32～75岁，平均47岁。共搜集中央支气管恶性肿瘤中央型肺癌81例，均经支气管镜活检或手术证实，其中男性52例，女性29例；年龄28～85岁，平均59岁。中央支气管良性肿瘤3例，支气管囊肿1例，支气管内膜结核5例，支气管异物2例。所有病例均使用 GE LightSpeed VCT 64 排螺旋 CT 或 TOSHIBA Acquilion 16 排螺旋 CT 扫描仪,自肺尖至肺底扫描。 常规扫描后对病灶肺叶进行靶重建，将上述重建图像传至 Vitrea 1或 AW 02后处理工作站进行后处理。将靶重建图像传至工作站后进行多种后处理重建，重点显示气管、支气管管腔、管壁，以及病灶与气管、支气管的关系。 用SPSS16.0软件对资料进行统计分析，相对数采用率、比表示，组间比较用χ2分析。　　 【结果】（一）MSCT后处理技术与原始轴位图像对大气道显示情况比较原始轴位图像与MSCT后处理图像对病变形态、病变累及范围、管壁增厚、管腔狭窄及管腔狭窄形态显示差异均有统计学意义（P<0.05）。原始轴位图像读片中，三例病变漏诊，两组差异无统计学意义。（二）气管良恶性疾病管壁情况对比分析气管良恶性疾病诊断中，管壁局限性增厚，病灶呈宽基底表现及管腔内外软组织肿块形成支持恶性诊断，两组间差异有统计学意义。气管良恶性疾病均可出现管腔狭窄，两组差异无统计学意义。（三）中央型肺癌与支气管内膜结核影像表现对比分析中央型肺癌多表现为支气管管壁局限性增厚，其管壁内缘多为清晰光整，而支气管内膜结核管壁内缘多较模糊，且病变范围较广，两组比较有统计学差异。中央型肺癌及支气管内膜结核管腔多有狭窄，两组差异无统计学意义。　　 【结论】（一）在原始轴位图像的基础上，MSCT后处理技术的应用能够更准确地评价气管及中央支气管病变的范围及形态，以及管壁有无增厚、管腔狭窄及狭窄处管腔形态，为诊断及鉴别诊断提供更多信息。（二）气管良恶性疾病诊断过程中，管壁局限性增厚，病灶呈宽基底表现及管腔内外软组织肿块形成常为重要恶性征象。（三）中央型肺癌支气管累及局限，管壁以局限性增厚为主、腔内表面较光整；支气管内膜结核往往病变范围较广，管壁广泛增厚、管壁内缘多较模糊、毛糙。