研究背景虽然骨盆肿瘤不常见,但危害很大。据统计,大约5%的恶性骨肿瘤发生于骨盆,原发性肿瘤主要包括侵袭力强的良性肿瘤(如骨巨细胞瘤)和骨肉瘤、软骨肉瘤等,转移性肿瘤可以来源于不同的器官,甲状腺、肺、乳房、肾和前列腺的转移瘤较常见。早期骨盆肿瘤的临床表现不典型,腹股沟区或腰腿部疼痛可能是唯一的临床表现,对于这些病人,如果经过长时间的治疗,临床症状不缓解,要高度怀疑髋臼周围肿瘤的可能。造成误诊或漏诊的原因很多,由于骨盆肿瘤尤其是髋臼肿瘤发病率较低,医师在日常的临床工作中很少遇见,而且在症状上表现为持续性且进行性加重的钝痛或胀痛,故在接诊病人时很容易考虑为一些常见病,如：腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、梨状肌综合征以及髋、膝关节退行性变等。其次骨盆及周围软组织结构较为复杂,周围组织的重叠多,使得很难早期在放射学检查上发现骨骼及软组织异常的部位,故使得物理检查确定早期诊断较为困难。恶性骨盆肿瘤使患者的功能受到很大的影响,尤其髋臼破坏是最主要的问题,患者疼痛一般较重,功能受限严重,用减少负重等治疗方法效果不是十分明显。在以前,半骨盆截肢术是主要的治疗方法,但是半骨盆截肢术造成患者术后关节功能和外形的重大缺陷,使得患者心理上难以接受。随着影像学技术和手术技术的进一步发展,骨盆恶性肿瘤的主要治疗方法已经转变为保肢术,尤其是Steel在1978年提出的内半骨盆切除术以来。由于骨盆及周围软组织解剖比较复杂,手术切除肿瘤的风险较大,重建骨盆稳定性和髋关节功能在技术上要求较高。故术前对骨盆肿瘤侵犯的范围进行分区,对确定手术切除范围和选择功能重建方法非常之重要,而且手术切除边界与术后复发率直接相关。目前临床医师可选择的重建方法有鞍状假体重建术,瘤骨壳灭活再植术、切除关节旷置成形术,人工半骨盆置换术等,以及我院开展的脊柱钉棒系统联合骨水泥的复合重建术,在功能和心理上大多满足患者的需求。在外科领域中,髋臼周围肿瘤切除重建术是一项非常复杂的技术,其涉及的范围包括影像学资料的完整与否、术前对肿瘤侵犯范围的准确判断、术前充分准备、周密的手术计划和手术操作.完整的肿瘤切除、选择合适的假体以及术后合理的功能训练。近年来,随着新辅助化疗的应用、生物治疗的不断开展,骨盆恶性肿瘤患者重建后的手术并发症有所降低,功能得到很大的改善,但是患者的5年生存率仍然相当的低。目前,一些年轻的医师接触骨盆恶性肿瘤的机会比较少,治疗上缺乏经验,对于手术适应症和治疗原则的把握不准确,尤其是对于骨盆Ⅱ和工区肿瘤。 临床上,一些肿瘤对化疗比较敏感,可以行新辅助化疗的方案。部分肿瘤可行术后放疗,提高生存率。对于转移性肿瘤、骨巨细胞瘤等具有骨破坏的患者,术后可以使用二膦酸盐类药物,此类药物可以预防复发。但对于髋臼恶性肿瘤的治疗,目前仍面临着严峻的挑战。目的分析两种手术方案治疗髋臼周围肿瘤的疗效材料与方法1.病史资料收集2003年10月至2013年10月南京军区南京总医院骨科16区收治的58例经过手术治疗的髋臼周围肿瘤患者的临床资料,男34例,女24例,年龄15-72岁,平均(52.0±13.9)岁。其中软骨肉瘤20例,骨肉瘤9例,骨巨细胞瘤6例,脊索瘤5例,恶性纤维组织细胞瘤6例,恶性软骨母细胞瘤4例,转移性肿瘤8例。术后随访5月-10年。所有病人均予以手术,并经术后病理确诊。1.1病例入选标准(1)病例资料记录完整；(2)我科首次手术治疗；(3)髋臼和累及耻骨及坐骨支的髋臼周围的骨破坏;(4)没有其它骨骼受累;(5)对于转移的患者有效的控制原发病灶;(6)用于治疗目的的肿瘤整块切除：(7)脊柱钉棒系统联合骨水泥的复合重建术。1.2病例排除标准(1)病例资料记录不完整；(2)院外已经手术治疗复发者：(3)髋臼肿瘤累及I区或IV区；(4)其它骨骼受累；(5)原发病灶控制不满意；(6)非脊柱钉棒系统联合骨水泥的复合重建术。2.治疗方法患者术前充分准备,并于术前72小时和24小时内,经股动脉行供瘤动脉血管栓塞术,切除肿瘤的过程中采用血压控制的方法,即保持患者的平均动脉压在50毫米汞柱左右。并采用脊柱钉棒系统联合骨水泥(天津正天医疗器械有限公司提供)复合重建术：①肿瘤切除：患者全麻后取侧卧位,从髂骨翼沿腹股沟至同侧耻骨联合,大粗隆的“人字形”切口,必要时加辅助切口。逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜,腹股沟区保护好股神经、股动脉、股静脉及精索,骨膜剥离器钝性剥离耻骨上支,摆锯切断耻骨上支至坐骨支,此时注意保护闭孔血管,必要时予以结扎。剥离髂骨翼外侧肌肉,切开髋关节囊,显露股骨头,摆锯切断股骨头,取出股骨头。沿髂骨翼向前后剥开,显露髂骨,随后用摆锯于髂前上棘至坐骨大孔间离断髂骨,注意保护臀上动静脉,不得己时可高位结扎。于闭孔处离断Ⅲ区的部分坐骨支和耻骨上支,完整取出肿瘤。手术截骨距离肿瘤边缘至少2-3 cm；理想状态下术中不应显露肿瘤和假包膜,切缘应超出反应区至少lcm。②假体重建：髋臼周围肿瘤切除复合重建术,手术方法一(髋臼联合骨盆环复合重建)：取1枚直径为6毫米椎弓根螺钉置入耻骨上支,2-3枚椎弓根螺钉置入髂骨翼至骶髂关节方向,留出钉尾的长度约2.5cm指向髋臼,将连接棒固定在钉尾后锁紧,各枚螺钉的钉尾要与髋臼杯的顶相接触,并且留出安放混有万古霉素骨水泥髋臼杯的空间。手术方法二(单纯髋臼复合重建)：仅髂骨翼至骶髂关关节方向置入2枚6毫米脊柱螺钉,留出钉尾的长度约2.5cm指向髋臼,和／或拧入1-2枚松质骨螺钉,以加强髋臼顶应力,连接棒连接固定后锁紧,螺钉的钉尾要与髋臼杯的顶相接触。将万古霉素与骨水泥混匀,与髋臼杯一起置于重建的髋臼部位。术中必须将髋臼杯放置于标准的解剖位置,前倾20.-30.、外倾40-50,主要目的是避免术后脱位的发生。然后股骨近端插入生物假体,并予以复位,完成髋臼的重建。术后常规预防血栓和感染、切口换药,防止脱位等对症支持治疗。3.评价标准术后对患者进行相关并发症和术后3月和6月对患肢功能根据Enneking术后功能评定标准,根据患者的功能活动情况、肢体疼痛与否、患者的自我满意程度、患肢的承重方式、行走能力和步态等六个方面进行评分。4.统计学分析所有数据均采用SPSS 13.0软件进行统计学分析和统计学处理,数据以均数士标准差(x士S)表示,计数资料采用x。检验进行比较,计量资料采用两个独立样本的t检验进行比较,均以P<0.05为数据有统计学差异。结果围手术期无死亡病例,手术方案一：患者32例,病人手术时间230.31±34.99分钟(190-320分钟),手术中出血1970.63±872.97毫升(900-4100毫升)。其中28例患者获得术后随访,术后3月,MSTS评分患者为21.48±1.25分(18.3-23.6分)；术后6月,MSTS评分患者为21.63±1.05分(19.3-23.6分)。术后7例患者出现可控性并发症,并发症的发生率为：21.9%(2例患者出现下肢深静脉血栓,积极给予尿激酶、低分子肝素钠等治疗后,下肢肿胀消退。3例患者出现皮肤切口愈合较差的情况,每天积极换药后切口慢慢愈合。2例患者出现深部软组织感染,通过床边切开清创引流和大剂量广谱抗生素治疗,皮肤切口分别于术后30 d和35d愈合,至末次随访未见这两立患者有复发倾向。)手术方案二.患者26例,病人手术时间204.62±37.55分钟(160-300分钟),手术中出血1509.62±809.30毫升(700-3800毫升)。其中23例患者获得术后随访,术后3月,MSTS评分患者为19.70±1.50分(17.4-22.5分)；术后6月,MSTS评分患者为19.93±1.43分(17.5-22.5分)。术后5例患者出现可控性并发症,并发症的发生率为：19.2%(1例患者出现坐骨神经损伤,术后3个月后恢复。1例患者出现下肢深静脉血栓,积极给予尿激酶、低分子肝素钠等治疗后,下肢肿胀消退。2例患者出现皮肤切口愈合较差的情况,每天积极换药后切口慢慢愈合。1例患者在术后2周的时候出现患侧髋部疼痛,x线证实髋关节脱位,手术切开复位并予以“髓人字石膏”固定6周,术后随访5-6个月,未再次脱位)。骨肉瘤1例,软骨肉瘤2例,脊索瘤2例,骨巨细胞瘤2例失访。其余51例患者通过电话或门诊均获得随访,随访时间为5月-10年。其中骨肉瘤患者7例,软骨肉瘤患者12例出现肺部转移病灶,出现转移病灶的患者都死于呼吸功能衰竭,其他的患者无瘤生存；4例恶性纤维组织细胞瘤患者于术后2年死亡,2例分别于术后14个月和16个月局部复发行半骨盆离断术后带瘤生存；恶性软骨母细胞瘤2例多于术后1年余局部复发,予以半骨盆离断术,至末日随访日1例带瘤生存,1例死于肺转移,其余两例无瘤生存。至末次随访日,经过手术的脊索瘤、骨巨细胞瘤患者未发现局部复发或肺部转移病灶；转移性肿瘤患者都在手术后3年内死亡。手术方法一和手术方法二治疗髋臼周围肿瘤,术后并发症的发生率经统计分析,无明显统计差异(p=1.00)。手术方法一所用手术时间较手术方法二长,统计结果有差异(p=0.009)。手术方法一较手术方法二术中平均出血量多,统计结果有差异(p=0.044)。手术方法一较手术方法二术后功能评分高,统计结果有差异,术后3月(p<0.05),术后6月(p<0.05)。结论1.两种手术方法都是治疗髋臼周围肿瘤的有效方法。2.方法二较方法一所需手术时间短及术中出血少；但方法一较方法二术后功能恢复好。