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背景和目的： 宫颈癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤，作为宫颈癌前病变的宫颈上皮内瘤样变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)已经成为临床研究的热点。如何正确诊治不同级别的CIN，避免治疗过度或不足，一直以来都是令人困惑而值得探讨的问题。 本文通过回顾性研究不同病理分级 CIN的术前阴道镜多点活检与宫颈 LEEP锥切术后组织病理学差异，结合患者年龄、婚育情况、初次性生活年龄、术前宫颈脱落细胞学检查、HPV检测、hTERC基因扩增等因素，探讨影响术后组织病理分级差异、CIN病灶范围和严重程度的相关因素，以期为更合理、个性化治疗CIN提供依据。 方法： 2007年7月至2012年8月，于上海交通大学医学院附属仁济医院妇科宫颈疾病专科门诊就诊经宫颈多点活检病理证实CIN行宫颈LEEP锥切术者561例，其中CIN I123例，平均年龄40.8±3.4岁，CIN II206例，平均年龄39.5±2.7岁，CIN III232例，平均年龄40.3±2.4岁,三组患者年龄差异无统计学意义（p=0.672,p>0.05）。采用自身前后对照，研究术前阴道镜多点活检与宫颈LEEP锥切术后组织病理学差异的相关因素。所有病例术前均经过常规液基细胞学检查、阴道镜检查和宫颈活检并获得组织病理学证据，锥切术前统一采集宫颈脱落细胞标本行 HPV分型检测，采用荧光原位杂交技术（fluorescence in situ hybridization，FISH）进行hTERC基因检测。收集整理宫颈上皮内瘤变患者临床资料进行统计分析。 排除标准：既往有CIN或宫颈癌病史者；有其他恶性疾病史；严重的内外科疾病无法耐受检查；免疫缺陷疾病史，自身免疫性疾病，器官移植后须使用抗排斥药物；妊娠妇女。 所有活检标本病理切片、锥切术后病理切片均由一位病理科主治医师重新盲阅，如诊断与之前相同，则入选；如诊断与之前不一致，则请另一位病理科主治医师阅片再次确认。 结果： 1、阴道镜多点活检病理与锥切术后病理符合率的比较：共有561例CIN接受宫颈LEEP锥切术，其中CIN I123例，CIN II206例，CIN III232例。随着病变级别的升高，CIN I、CIN II、CIN III术前活检与锥切术后病理符合率逐步升高，分别为29（23.6％）例、66（32.0%）例和145（62.5%）例，经统计学分析，差异有统计学意义（x2=65.1,P=0.00）。CIN I、CIN II、CIN III中锥切术后病理降级的例数分别为76（61.8%）、89（43.2%）和73（31.5%）；CIN I、CIN II、CIN III各组中锥切术后病理升级的例数分别为18（14.6%）、51（24.7%）和14（6.0%）。在CIN I、CIN II、CIN III中锥切术后病理发现有微小润癌病灶的例数分别是1（0.8%）、2（1.0%）和14（6%）。 2、阴道镜多点活检病理诊断为CIN I进而接受LEEP锥切患者共123例，锥切术后病理提示粘膜慢性炎者76例，CIN I29例，CIN II14例，CIN III3例，宫颈早期微浸润癌1例。分析以上各组患者活检与锥切术后病理差异的影响因素。术前TCT提示ASC-H共4例，锥切术后病理提示宫颈微小浸润癌1例，为保证统计准确性，将ASCUS、ASC-H统一归为ASC，将CIN III、宫颈微小浸润癌统一归为CIN III+。 2.1比较术前病理为CIN I，术后病理分级差异与年龄、妊娠次数、生育情况、分娩方式等指标的相关性，经统计均显示无显著性差异，P>0.05。 2.2分析术前病理为CIN I，术后病理分级差异与术前宫颈脱落细胞学检查的相关性。随着采用宫颈细胞学结果严重程度逐步上升，术后病理分级上升，经Spearman等级相关性分析，p=0.019，r=0.211，有统计学意义，相关性较好。 2.3分析术前病理诊断为CIN I，术后病理分级差异与术前HPV感染的相关性。随着术后病理分级上升，HPV感染率在粘膜慢性炎组、CIN I，CIN II、CIN III组分别为51.3%、31.0%、57.1%、100.0%，经统计学pearson相关分析显示，p=0.932,无相关性。进一步分析术后病理分级差异与术前HPV亚型的关系，p=0.141，无统计学差异。 2.4分析术前病理诊断为CIN I，术后病理分级差异与hTERC基因异常扩增的相关性。随着术后病理分级上升，hTERC基因阳性率在粘膜慢性炎组、CIN I，CIN II、CIN III组分别为38%、55%、86%、100%，经统计学pearson相关分析显示，p=0.541，无相关性。 3、阴道镜多点活检病理诊断为CIN II进而接受LEEP锥切患者共206例，锥切术后病理提示粘膜慢性炎者67例，CIN I22例，CIN II66例，CIN III49例，宫颈早期微浸润癌2例。分析以上各组患者活检与锥切术后病理差异的影响因素。术前TCT提示ASC-H共6例，锥切术后病理提示宫颈微小浸润癌2例，为保证统计准确性，将ASCUS、ASC-H统一归为ASC，将CIN III、宫颈微小浸润癌统一归为CIN III+。 3.1比较术前病理为CIN II，术后病理分级差异与年龄、妊娠次数、生育情况、分娩方式等指标，统计学均显示无显著性差异。 3.2分析术前病理诊断为CIN II，术后病理分级差异与术前宫颈脱落细胞学检查的相关性。经Spearman等级相关性分析，p=0.053，无相关性。 3.3分析术前病理诊断为CIN II，术后病理分级差异与术前HPV感染的相关性。随着术后病理分级上升，HPV感染率在粘膜慢性炎组、CIN I，CIN II、CIN III、组分别为51%、77%、94%、92%，经统计学pearson相关分析显示，p=0.000，r=0.430,相关性较好。进一步分析术后病理分级差异与术前 HPV亚型的关系，p=0.141，无统计学差异。 3.4分析术前病理诊断为CIN II，术后病理分级差异与hTERC基因异常扩增的相关性。随着术后病理分级上升，hTERC基因阳性率在粘膜慢性炎组、CIN I，CIN II、CIN III组分别为88%、86%、80%、100%，经统计学pearson相关分析显示，p=0.585,无相关性。 4、阴道镜多点活检病理诊断为CIN III进而接受LEEP锥切患者共232例，锥切术后病理提示粘膜慢性炎者23例，CIN I12例，CIN II38例，CIN III145例，宫颈早期微浸润癌14例。术前ASC-H共计7例，为统计准确性，ASCUS、ASC-H统一归为ASC。 4.1分析以上各组患者年龄、妊娠次数、生育情况、分娩方式、初次性生活年龄等指标，统计学均显示无显著性差异。 4.2分析术前病理诊断为CIN III，术后病理分级差异与术前宫颈脱落细胞学检查的相关性。经Spearman等级相关性分析，p=0.170，无相关性。 4.3分析术前病理诊断为CIN III，术后病理分级差异与术前HPV感染的相关性。随着术后病理分级上升，HPV感染率在粘膜慢性炎组、CIN I，CIN II、CIN III、组分别为70%、83%、95%、96%、100%。经统计学pearson相关分析显示，p=0.000，r=0.296,相关性较好.进一步分析术前病理为 CIN III，术后病理分级差异与术前HPV亚型的关系，HPV16/18亚型在CIN II+的感染率显著高于CIN I和NILM组，差异有统计学意义，p<0.05。 4.4分析术前病理诊断为CIN III，术后病理分级差异与hTERC基因异常扩增的相关性。随着术后病理分级上升，hTERC基因阳性率在粘膜慢性炎组、CIN I，CIN II、CIN III、宫颈早期微浸润组分别为65%、75%、89%、92%、93%，经统计学pearson相关分析显示，p=0.011，r=0.164,相关性较弱。 结论： 1、随着病变级别的升高，术前活检与锥切术后病理符合率逐步升高。各组锥切术后病理分级差异与患者年龄、妊娠次数、生育情况、分娩方式、初次性生活年龄等指标无相关性。 2、术前病理诊断为CIN I，术后病理分级随着术前宫颈细胞学严重程度上升而上升，呈正相关，但相关性较弱。与HPV感染、hTERC无相关性。宫颈细胞学结果可作为CIN I是否需要诊治的参考指标，低级别宫颈细胞学异常可能提示该类人群良好的预后倾向。 3、术前病理诊断为CIN II，术后病理分级差异与术前HPV感染呈正相关，且相关性较好。与宫颈细胞学、hTERC无相关性。HPV感染状态可作为CIN II是否立即手术治疗的参考指标。CIN II患者若无HPV感染，可能预示病变消退。 4、术前病理诊断为CIN III，术后病理分级差异与术前HPV感染、hTERC异常表达有关，但考虑到CIN III自然消退可能性低、存在一定比例的恶变，故建议积极行切除性治疗。