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研究背景慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是临床常见病,常伴有肠上皮化生(intestinal metaplasia,IM),国内外一直公认Correa提出的肠型胃癌发展模式,肠上皮化生是胃癌发病的中心环节。导师周斌主任医师从事CAG伴IM和异型增生(dysplasia,Dys)理论研究和临床实践二十余年,并且长期以来坚持胃镜诊断治疗工作,胃镜检查技术娴熟,对于萎缩和肠化的镜下诊断经验丰富、精准清晰。跟随导师学习胃镜期间,观察到一部分患者胃镜下显示黏膜粗糙不平,胃窦、胃角及胃体局部或全部均有较大的结节隆起,或者呈弥漫分布的扁平状隆起,导师根据镜下表现常诊断为CAG伴广泛肠化,并结合慢性胃炎诊疗标准,规范地于胃窦大弯、小弯、胃角及胃体大弯、小弯各异常黏膜处分别取活检,后经追踪其病理结果,发现上述镜下黏膜异常隆起部位多有不同程度的萎缩和肠化,与导师镜下诊断基本一致。导师指出这类患者萎缩和肠化范围广泛,病变部位除了胃窦、胃角,还涉及胃体,病情较一般患者更重,治疗更加困难。目前西医对于CAG伴IM常采用根除Hp、减少胆汁反流、增加胃动力、补充叶酸及维生素B12等治疗,但对于能否逆转病理尚存在争议。CAG(伴IM)属中医学“胃痞”病等范畴,现代诸多中医医家结合古代先贤的相关认识对于本病的中医病因病机、证型及治疗已经有了系统的阐述。多数医家认为本病以脾胃虚弱为本,胃络瘀血乃病理关键。国内诸多研究表明中医药在治疗CAG伴IM和Dys方面有显著优势。周师长期以来致力于CAG伴IM和Dys的研究,认为该病属于中医“络病”范畴,脾虚络瘀为本病病机关键,由此创立“健脾通络汤”。前期研究发现CAG患者中脾胃虚弱证最多(168/431例),其次是胃络瘀血证(93/431例);前期研究显示导师经验方“健脾通络汤”治疗CAG脾胃虚弱证具有较好临床疗效,不仅能改善症状,还能逆转病理。研究目的本研究拟观察导师经验方“健脾通络汤”治疗CAG伴广泛IM脾胃虚弱证的临床疗效,从而为中医药治疗本病提供客观依据,为临床医师运用中医药治疗本病提供思路。研究内容本次研究包括文献综述和临床试验研究两部分。第一部分:首先撰写CAG伴IM的现代医学研究,阐述现代医学对本病病因病机的认识,诊断和治疗现状,以及本病胃癌风险的评估等;其次撰写CAG伴IM的祖国医学研究,总结现代各中医医家对本病病因病机的认识,以及他们的治疗经验。第二部分:一方面,收集CAG伴广泛IM脾胃虚弱证患者40例的一般资料,包括年龄、性别、生活习惯、诱发因素、既往史和家族史等,对基线资料进行研究,总结其特点;然后对受试者治疗前的胃镜病理不同部位间进行比较分析,并按照胃炎分期系统(Operative Link for Gastritis Assessment,OLGA)和另一标准(Operative Link for Gastritis Intestinal Metaplasia Assessment,OLGIM)进行分期,评估CAG伴广泛IM的胃癌风险。另一方面,对40例患者予导师经验方“健脾通络汤”口服治疗12周,在一个疗程结束后对受试者复查胃镜。记录治疗前后中医症状积分、胃镜病理积分,然后对数据进行统计学分析,比较治疗前后中医症状积分和病理结果,客观评价导师经验方“健脾通络汤”治疗CAG伴广泛IM脾胃虚弱证的临床疗效。另外,对治疗后病理再进行OLGA和OLGIM分期,比较治疗前后分期改变情况。研究结果40例患者中男性25例,女性15例,男女比例为5:3。患者平均年龄为49.65±10.68岁,中年人19例,青年人12例,老年人9例。40例患者BMI平均值为22.46±3.47。16例患者有吸烟史,16例患者有饮酒史,均为男性。诱发因素方面,情志不畅、精神紧张、饮食不规律依次排在前三位,各占47.5%(19/40),35.0%(14/40),30.0%(12/40)。本研究中,72.5%(29/40)的患者均有Hp感染史和治疗史,但现症感染者仅4例。另外,40例患者中15例均有食管癌或胃癌家族史,占所有患者人数的37.5%。治疗前胃黏膜在胃窦大弯、胃窦小弯、胃角、胃体小弯、胃体大弯各部位的萎缩程度和病理积分有差异,各部位间肠化程度和病理积分亦有差异,P=0.000(P<0.001)。胃角萎缩和肠化程度最重,其次是胃窦小弯。治疗前40例患者OLGA分期结果:Ⅳ期22例,占55.0%;Ⅲ期13例,占32.5%;Ⅱ期5例,占12.5%;无Ⅰ期和0期患者。OLGIM分期结果:Ⅳ期16例,占40.0%;Ⅲ期15例,占37.5%;Ⅱ期9例,占22.5%;无Ⅰ期和0期患者。经过一个疗程12周治疗以后,中医证候总积分、主症总积分、次症总积分均较治疗前显著下降,P=0.000(P<0.001)。症状治疗痊愈率为55.0%,显效率为42.5%,有效率为2.5%,总有效率达100%。完成胃镜病理观察36例,胃角、胃窦大弯、胃窦小弯、胃体小弯、胃体大弯各部位治疗后的萎缩和肠化病理积分与治疗前比较均有显著性差异,P<0.01。胃角萎缩和肠化治疗有效率分别为48.48%、47.22%;胃窦大弯侧萎缩和肠化治疗有效率分别为72.22%、64.00%;胃窦小弯侧萎缩和肠化治疗有效率分别为54.55%、50.00%;胃体小弯侧萎缩和肠化治疗有效率分别为52.63%、53.33%;胃体大弯侧萎缩和肠化治疗有效率分别为 63.16%、65.22%。治疗后OLGA分期层次降低者18例,增加者2例;OLGIM分期层次降低者16例,增加者3例。结论:(1)本研究结果表明,40例CAG伴广泛IM患者男性25例,女性15例,男女比例为5:3,男性略多于女性。40例患者平均年龄为49.65±10.68岁,且以中年人居多(19/40)。情志不畅是本病最主要的诱发因素。72.5%(29/40)的患者有Hp感染史,但现症感染者少(4/40)。37.5%(15/40)的患者有食管癌或胃癌家族史。(2)本研究资料提示,胃角萎缩和肠化程度最重,其次是胃窦小弯侧。40例CAG伴广泛IM患者大部分位于OLGA和OLGIM高风险层次Ⅲ期和Ⅳ期,胃癌风险较高。(3)导师经验方“健脾通络汤”治疗CAG伴广泛IM脾胃虚弱证患者,在改善症状方面疗效显著,在萎缩和肠化病理逆转方面亦有较好疗效,并且有利于降低OLGA和OLGIM风险分层,在一定程度上降低了胃癌发生的风险。