研究背景：胆石症是我国较常见的胆系疾病之一,目前随着人们生活水平的改善,胆石症的发病率有逐年上升的趋势。根据胆道结石发生的部位不同分为肝内胆管结石、肝外胆管结石和胆囊结石三种类型。其中肝外胆管结石症比其它类型胆石症具有更重要的临床意义,其典型临床表现为反复发作的腹痛、寒战高热和黄疸,称为Charcot三联征。严重者可引起急性胆管炎、急性胰腺炎、梗阻性黄疸等严重并发症。因结石长期存留在胆管,胆石症反复发作给患者的身体和经济带来双重打击,并且严重影响患者的生活质量；如继发或合并肝内胆管结石,甚至会导致胆汁性肝硬化。所以一经确诊肝外胆管结石,多数需积极的治疗,及时清除结石。目前针对肝外胆管结石有内镜下微创取石、开腹胆管切开取石以及腹腔镜胆管切开取石等多种手术治疗方式。随着内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)的逐渐成熟,ERCP已经由单纯的诊断技术发展为胆胰疾病的重要治疗手段之一。ERCP联合十二指肠乳头括约肌切开术(Endoscopic sphincterotomy, EST)治疗乳头括约肌功能障碍以及在进行相关胆管内的其他操作方面都取得了长足的进展,凭借其创伤性小、恢复时间短和并发症少等优点迅速成为治疗胆管结石的优势选择,但内镜微创取石治疗后仍有部分患者复发胆管结石。据相关文献报道,胆总管结石复发与胆囊切除、乳头周围憩室、结石大小、胆管扩张等因素关系密切,但胆总管结石复发是否受乳头切开程度的影响,此类研究尚少且存在很大争议,目前仍无确切的临床数据为其提供客观依据支持。目的：通过分析行ERCP+EST治疗胆总管结石的患者的术后复发情况,探讨不同程度的乳头括约肌切开对胆总管结石复发的影响,以指导临床中EST的应用,减少术后胆总管结石的复发。研究对象和方法：一、选择山东大学附属省立医院消化二科2009年1月-2012年12月行ERCP+EST治疗胆总管结石症的318例患者,根据病例资料进行回顾性分析。剔除标准：①伴发恶性肿瘤阻塞胆道者；②合并胆总管中上段良性狭窄或经EST或扩张球囊扩张后仍存在的胆总管下段狭窄者；③合并胆总管囊性扩张者；④合并肝内胆管结石而后者经内镜无法取出或未能取净者；⑤患有严重肝脏疾病,如肝硬化、肝功能衰竭者；⑥患有血液系统疾病,伴有明显凝血功能异常者；⑦既往曾行EST或者CBDE治疗后复发的胆管结石者；⑧毕Ⅱ式胃大部切除术后者。二、为避免不同内镜操作医师因素影响,所选病例的手术操作均由同一医师进行。考虑患者十二指肠乳头形状、结石大小及切开空间等因素,以十二指肠乳头在肠腔内的隆起为切开标志,来确定切开的长度：①大切开是指切开长度到达乳头部口侧隆起,仅切开缠头皱襞者为中切开,未切开缠头皱襞者为小切开。②当乳头无明显缠头皱襞时,大切开指自乳头开口切至乳头根部；中切开指自乳头开口切开乳头的4/5；小切开指自乳头开口切开乳头的1/2至3/5。③当乳头狭小、乳头发育不良、乳头呈孔状或完全位于憩室内时,则无缠头皱襞和口侧隆起,切开长度往往小于8mm,此类EST均称为小切开。三、在门诊对术后患者进行定期随访,对未定期复查的患者进行电话随访,通过相关影像学检查(腹部B超、CT、MRI等)确定患者有无胆总管结石复发。资料分类整理,采用卡方检验比较乳头括约肌大、中、小切开三组胆总管结石复发率的差别。结果：记录318例患者复诊情况以及电话随访结果。其中死亡11例,无法取得联系18例,最终获得确切随访结果共289例。其中男性166例,女性123例,年龄最小的11,最大的88岁,平均年龄58.55岁。结石复发患者共48例,总的复发率为16.61%。乳头小切开组患者85例,术后复发20例(复发率为23.53%),中切开组患者124例,术后复发21例(复发率为16.94%),乳头大切开组患者80例,术后复发7例(复发率为8.75%),不同组之间均行卡方检验：(1)大、中、小切开组之间胆总管结石复发率的差异存在统计学意义(x2=6.5162,p值=0.0385<0.05)。(2)将乳头大切开组与中、小切开组比较,乳头大切开组结石复发率明显低于中、小切开组,其差异有统计学意义(P<0.05)。(3)将乳头小切开组与大、中切开组比较,乳头小切开组的结石复发率明显高于大、中切开组,其差异存在统计学意义(P<0.05)。结论：乳头括约肌不同程度的切开对胆总管结石的复发率有明显的影响,这可能与乳头括约肌大、中切开解除病理性乳头括约肌功能障碍,胆汁得以排泄通畅有关,相反乳头括约肌切开较小,因为切开不够充分,保留异常功能的乳头括约肌功能,导致胆汁排泄不畅,促使胆总管结石复发。故以此推测充分的乳头括约肌切开可以减少胆总管结石的复发。