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背景与目的肾脏同高血压之间具有紧密关系,肾脏既是导致高血压的原因,又是高血压损伤的靶器官。美国肾脏基金会肾脏早期评估计划对肾脏病高血压人群进行的健康筛查显示,慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者高血压的患病率为86.2%。CKD患者的血压具有均值高、昼夜节律消失和晨峰现象明显的特点,其昼夜血压节律表现为日间收缩压及舒张压升高,而夜间收缩压及舒张压下降数值小,呈典型的非杓型血压模式。这种改变随着肾功能的减退,发生率逐步上升,长期透析的患者,即使是规律透析,其血压非杓型节律的发生率仍达50%～80%。本实验通过观察慢性肾脏病伴高血压患者服用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂前后血压昼夜节律的变化,探讨血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对慢性肾脏病人血压昼夜节律的影响。研究方法将CKD2期伴高血压及CKD3期伴高血压共60例病人按随机号顺序分为3组,即CCB、CCB+ACEI、CCB+ARB三组。CCB组病人给予口服CCB类降压药物(氨氯地平或硝苯地平控释片);CCB+ACEI组病人给予口服CCB加ACEI类降压药(络活喜或拜新同加洛汀新或雅施达);CCB+ARB组病人给予口服CCB加ARB类降压药(络活喜或拜新同加美卡素或安博维)。所有病人在服用分组药物之前行24-h动态血压测定,并收集白天(am06:00-pm21:00)及夜间(pm21:00-am06:00)尿液。实验头4周内逐渐换用分组药物,即,A组给予络活喜或拜新同;B组给予络活喜或拜新同加洛汀新或雅施达;C组给予络活喜或拜新同加美卡素或安博维。每种药物皆从小剂量开始,逐渐加量,一周调整剂量一次。期间每日上午8:00测血压,当连续3天收缩压小于140mmHg,舒张压小于90mmHg时,维持用药剂量不变。实验期间,监测血肌酐、血钾水平及有关的副作用。若3周内血肌酐较实验前增加1mg/dl,且持续增加不减退,或持续的高血钾,或严重的咳嗽不能耐受者,则停用ACEI或ARB类药物。实验8周后再次行24-h动态血压测定,并收集白天(am06:00-pm21:00)及夜间(pm21:00-am06:00)尿液。所有病人每天限钠盐8g左右,尽量早上6:00—7:00起床,晚上21:00—22:00睡觉,保持基本的日常活动。在实验观察期间原则上不允许额外增加新的降压药物或改变原来降压药物的剂量及种类。结果与实验研究前相比,实验研究后CCB组、CCB+ACEI组、CCB+ARB组24h-SBP、d-SBP、d-DBP、n-SBP均有显著下降(P<0.05);与CCB组相比,CCB+ACEI组及CCB+ARB组24h-SBP、d-SBP、n-DBP实验前后血压下降幅度均明显增大(P<0.05);与CCB+ACEI组比较,CCB+ARB组24h-SBP、24h-DBP、d-DBP及n-DBP实验前后血压下降幅度无显著性差异(P>0.05);与CCB+ACEI组比较,CCB+ARB组d-SBP实验前后血压下降幅度减小(P<0.05),而n-SBP实验前后血压下降幅度明显增大(P<0.05);实验前,与CKD2期相比,CKD3期非杓型血压发生率明显升高(P<0.05);与CCB组及CCB+ACEI组比较, CCB+ARB组实验研究后血压昼夜节律明显改善(P<0.05);实验前CCB组、CCB+ACEI组、CCB+ARB组组间24h-UnaV、d-UnaV、n-UnaV无显著性差异(P>0.05);试验后,CCB组、CCB+ACEI组、CCB+ARB组组间24h-UnaV无显著性差异(P>0.05);CCB组与CCB+ACEI组组间d-UnaV、n-UnaV无显著性差异(P>0.05);与CCB组及CCB+ACEI组比较,CCB+ARB组d-UnaV明显增加(P<0.05),而n-UnaV明显降低(P<0.05)。实验前,CCB组、CCB+ACEI组、CCB+ARB组夜/昼MAP比值同夜/昼UnaV比值无线性回归关系( y=0.107x+0.808, R2=0.136 , P=0.110 ; y=0.053x+0.854,R2=0.050,P=0.346 ;y=0.084x+0.829,R2=0.108,P=0.157);实验后,CCB组、CCB+ACEI组夜/昼MAP比值同夜/昼UnaV比值无线性回归关系(y=0.057x+0.849,R2=0.048,P=0.351;y=0.088x+0.825,R2=0.126,P=0.124),而CCB+ARB组夜/昼MAP比值同夜/昼UnaV比值具有线性回归关系(y=0.266x+0.826,R2=0.492,P=0.001)。结论1.随着肾功能的减退,CKD患者非杓型血压发生率逐步上升。2.联合用药组患者的血压控制优于单一用药组。3.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可增加白天尿钠排泄率,降低夜间尿钠排泄率,使CKD患者的血压昼夜节律由非杓型转变为杓型。