目的：我国公立医疗机构是维护卫生事业公益性的主要依托力量。有效调动医务人员工作士气是增强公立医疗机构主体地位,推动医疗体制改革向纵深发展不可或缺的因素,而其中对医生的激励更是尤为关键。但是,由于职业的特殊性及体制失范,当前医生群体的工作与情感状态及流失动态却令人担忧,如工作不满意程度上升、心理倦怠现象日趋严重、离职甚至弃医形势严峻等,这对医生本人的身心健康、服务质量和医患关系都产生了消极影响。目前,国内已有关于医务人员工作满意度、职业倦怠或离职的研究大多属于理论论述或典型调查,专门针对公立医疗机构临床医生的大规模实证研究较少,而关于这三个工作态度概念之间整体结构关系的系统化研究更是处于空白。此外,现有研究多半直接采纳国外相关成熟量表作为工具,缺少中国医生的特色元素；在研究方法上以统计描述、简单推断和探索性因素分析为主,对混杂因素和测量误差的控制不足。鉴于此,我们开展本项调查研究,目的是立足于医方视角,在文献综述的基础上,通过自行编制更有针对性的调查问卷,了解医改进程中城市公立医疗机构医生工作态度的流行现状、分布差异与存在的问题,检验医生工作满意度、职业倦怠与离职意向之间的影响路径关系,致力于构建三者综合潜在结构模型,同时挖掘有关作用因素的深层次原因与机制,并预测未来医生工作态度的情景发展模式,最终提出增强医生工作士气和稳定性的对策建议,为相关部门或机构制定政策提供参考依据,以期改善医生工作环境,提高卫生服务质量和效率。方法：本课题采用理论逻辑分析与实证研究相结合,描述性分析与解释性研究相结合,以定量研究为主、定量与定性方法相结合,现状分析与未来情景预测相结合的方法开展具体研究。首先采用文献归纳方法构建指导本研究的理论框架模型,再根据研究目标将该架构演绎成具体假设,进行理论检验。定量问卷调查：在参考相关文献成果的基础上,经过访谈、专家咨询及预调查等程序,自行编制《城市公立医疗机构医生工作满意度、职业倦怠与离职意向问卷》作为工具,以城市公立医疗机构医生为对象开展横断面现况调查。选择综合经济实力和医疗事业发展处于国内中等水平的湖北省为调查现场,根据测算所需样本量(1445人),采用多阶段分层整群随机抽样技术,于2010年3-4月在武汉、十堰、荆门三样本市67家公立医疗机构(9家三级、18家二级、40家一级)中发放调查问卷1600份,由被抽中医生自填后回收问卷1497份(93.56%),有效问卷1451份(96.93%)。借助SPSS16.0及AMOS7.0对数据进行处理分析,使用的统计方法包括探索性与验证性因素分析、描述性分析(均数、标准差、构成比)、单因素分析(t检验,方差分析、卡方检验、非参数检验)、多因素分析(混合线性模型、一般线性模型、logistic回归模型)、结构方程模型等。定性访谈调查：个人深入访谈对象包括医生、机构管理者、卫生行政部门人员三方。根据不同对象分别制定相应的访谈提纲,运用一定的访谈技巧进行半结构化访谈,一共深入访谈了24位临床医生(每个样本市中每级医疗机构2-3位)、14位医疗机构管理者和7位卫生行政部门官员。专题小组讨论主要针对医生进行,在每个样本地区各级机构中进行1组讨论,共完成9次小组讨论,并注重对访谈过程的质量控制。通过阅读过录文本、编码、属性(主题)归类等步骤整理和解读访谈资料,为进一步解释定量研究结果关系及探寻有关影响因素的深层次原因及未来情景预测提供信息。定性访谈调查开展时间为2010年10-11月。情景预测(政策)分析：根据定量与定性的研究结果,识别出影响城市公立医疗机构医生工作态度的关键事件,结合知情人访谈对这些关键权变要素的变化作政策分析与趋势判断,基于一定的组合方式构建出未来(5年)医生工作态度的情景发展模式,并选择最有可能发生的情景状态。结果：(1)调查人群基本特征：男性占多数(66.2%),平均年龄35.3岁,婚姻状况以已婚为主(77.7%),受教育水平以本科居多(54.2%),76.3%的医生职称为主治医师及以下,其中无职称者占11.3%,内外科医生共占54.7%,妇产科与儿科医生分别占9.1%和3.4%,医技科室医生占11.2%,医生收入在1001-2000元最多(37.0%),其次为2001-3000元(29.6%),82.2%的医生为正式在编。三级机构594.人,二级机构489人,一级机构368人。(2)探索性因素分析显示：医生工作本身满意度包含工作匹配、职业特征和工作自主权3个要素(58.79%),医生工作内部环境满意度包含人际关系、工作条件和支持系统3个要素(60.38%),医生工作回报满意度包含薪酬奖励和内在发展2个要素(61.83%),医生组织管理满意度包含制度建设和领导行为2个要素(63.86%),医生社会执业环境满意度包含宏观政策、社会舆论和医患关系3个要素(62.79%)；医生职业倦怠包含情感耗竭、人格解体和成就感低落3个要素(57.33%)；医生离职意向包含离职意向1个要素(65.17%)。验证性因素分析显示：医生工作满意度简化五因素模型Model A2’(13个指标)能够被样本数据支持(GFI=0.933, RMSEA=0.075, RMR=0.024),二阶测量模型Model A3拟合效果并未显著变差(⊿CMIN=10.163,⊿DF=5,P>0.05);医生职业倦怠调整三因素模型Model B2 (11个指标)达到拟合标准(GFI=0.965,RMSEA=0.068, RMR=0.047),二阶测量模型Model B3与之为等值模型。医生离职意向单因素测量模型ModelC(3个指标)为饱和模型。信度检验结果显示：医生工作满意度、职业倦怠与离职意向问卷的Cronbach’sα系数分别为0.910、0.848、0.766,医生工作满意度各维度的Cronbach’sα位于0.798.～0.924之间,医生职业倦怠各维度的Cronbach’sα都在0.75以上(3)城市公立医疗机构医生工作态度现状：医生工作总体满意度均分为2.98,工作本身满意度(3.61)得分较高,社会执业环境满意度(2.62)与工作回报满意度(2.64)得分较低,而对职业特征与领导行为要素的满意度也较低。来自不同发展水平地区的医生在工作本身满意度、组织管理满意度及执业环境满意度上差异具有统计学意义(P<0.01或P<0.05)；不同级别机构的医生在工作内部环境满意度、工作回报满意度、社会执业环境满意度和工作总体满意度上差异均具有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。医生情感耗竭(3.45)和人格解体(3.56)得分较高,而在成就感低落(2.18)上心理体验较小,在这三个维度上倦怠检出率分别为67.0%、68.6%和5.8%。医生职业整体倦怠的分布为：重度倦怠(3.2%)、中度倦怠(48.2%)、轻度倦怠(35.4%)和零度倦怠(13.2%)。不同发展水平地区、不同级别机构的医生之间在情感耗竭、人格解体和职业整体倦怠上差异具有统计学意义(P<0.01),一级机构医生成就感低落相对较高。医生离职意向的均分略超过中值强度(3.18),不同经济发展地区的医生在离职意向上差异有统计学意义(P<0.01),但不同级别机构的医生之间离职意向差异无统计学意义。(4)人口社会学因素简单效应分析：性别因素在社会执业环境满意度上差异有统计学意义(P<0.01)；年龄因素在工作满意度各维度及总体满意度上差异均有统计学意义(P<0.01),呈现先下降、后上升的U趋势；受教育水平因素在工作内部环境和社会执业环境满意度上差异有统计学意义(P<0.01)；职称因素在工作本身、工作内部环境、工作回报满意度和总体满意度上差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05),主治医师的工作满意度最低；科室因素在工作本身和社会执业环境满意度上差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；月平均收入因素在工作回报、社会执业环境和总体满意度上差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)；除了工作本身满意度外,聘用形式因素在其它维度和总体满意度上差异都具有统计学意义(P<0.01或P<0.05),非正式编制医生高于正式编者。不同性别、年龄、受教育水平、职称、科室及聘用形式的医生在情感耗竭与人格解体上差异均有统计学意义(P<0.01)；除婚姻状况以外,在其它人口社会学因素上医生成就感低落差异也都有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。此外,不同性别、年龄及月平均收入的医生之间离职意向差异有统计学意义(P<0.01)。(5)在控制了单因素分析中有统计学意义的年龄、职称、月平均收入、聘用形式变量的情况下,领导行为(0.310)、工作匹配(0.231)、薪酬奖励(0.196)、制度建设(0.183)、医患关系(0.144)、工作条件(0.092)、宏观政策(0.085)和工作自主(0.084)是医生工作总体满意度的显著决定因素,但这4项人口社会学因素均不再显著。混合模型随机效应中代表机构差异的估计值(即uoi方差)为0.0013(P=0.571),显示不存在数据聚集性。在固定了人口社会学变量的情况下,工作本身满意度(-0.166)、工作回报满意度(-0.084)和执业环境满意度(-0.096)对医生情感耗竭的影响具有统计学意义(R2=0.350),职称、科室变量仍显著；工作本身满意度(-0.056)、工作回报满意度(-0.150)和执业环境满意度(-0.319)对医生人格解体的影响具有统计学意义(R2=0.511),年龄、受教育水平、职称、科室变量仍显著；工作本身满意度(-0.355)对医生成就感低落的影响具有统计学意义(R2=0.398),婚姻状况、职称变量仍显著。逐步Logistic回归模型Model H3显示：工作本身满意度(OR=0.687)、工作回报满意度(OR=0.709)和执业环境满意度(OR=0.475)对医生整体职业倦怠具有显著影响,科室变量仍显著,聘用形式则变为不显著；此外,科室与工作总体满意度之间对职业整体倦怠存在交互作用(Model H4)。在控制了人口社会学变量的情况下,工作本身满意度(-0.060)、工作内部环境满意度(-0.075)、工作回报满意度(-0.084)与组织管理满意度(-0.142)对医生离职意向具有显著负向影响(R2=0.297)；当纳入职业倦怠后(R2=0.412),情感耗竭(0.135)对医生离职意向具有显著正向影响,性别、年龄变量仍显著,但工作本身满意度不再显著(P=0.055),工作回报满意度(-0.073)的参数估计值变小。此外,模型Model K4结果显示(R2=0.456)：工作总体满意度(-0.193)、工作易获性(-0.642,高易获为对照)对医生离职意向均存在显著的负向影响,而进一步由Model K6(R2=0.468)得出这二者之间及年龄与工作总体满意度之间还存在交互作用,医生职业整体倦怠对离职意向则存在显著正向影响(0.189)。(6)结构方程潜在模型Model R表明：医生工作满意度(γ11=-0.70)对职业倦怠具有显著直接效应(SMC=0.62),工作满意度(γ21=-0.32)和职业倦怠(β21=0.18)对离职意向具有显著直接效应(SMC=0.47),而工作满意度通过职业倦怠还对离职意向产生一定的间接效应(-0.70×0.18=-0.13,P<0.01)。无论在总样本、还是不同地区的单个样本上,模型整体拟合度都基本达到可接受水平且差异较小(总样本：GFI=0.908, RMR=0.053, RMSEA=0.087)。由多样本恒等性模型检验显示,三个不同地区的样本在因素载荷参数(△x2=21.528,ADF=16,P>0.05)与结构路径系数(△x2=14.207,△DF=6,P>0.05)上满足等同性,但在结构协方差、解释误差协方差与测量误差协方差上不恒等(P<0.05)。(7)医生离职与留职原因的定性调查：共13位(13/69=18.84%)医生回答表示“曾经有过离开想法或正在考虑”,其中10位(76.92%)医生提到医院管理制度及领导方面,9位(69.23%)医生提到机构薪酬、福利待遇方面较差,其次是职业上升发展空间受限(7,53.85%)。关于“目前仍留在本机构工作”的原因：有41位(41/69=59.42%)医生认为工作比较有保障,27位(39.13%)表示单位收入和工作条件还可以,24位(34.78%)提到当前新工作不好找的因素。(8)医生工作态度情景预测分析：机构领导的管理能力、收入水平与分配合理性、工作属性优化与职业发展、政府责任承担及执业环境改善是影响城市公立医疗机构医生工作态度的4项关键事件。在政策分析基础上进行情景模式构建：乐观情景(其余不变、至少2项趋好)；缓慢改善情景(其余不变、1项趋好；或2项趋好、1项趋差)；维持现状情景(4项均不变；或1项趋好、1项趋差)；悲观情景(3项不变、1项趋差；或2项趋差)。经专家综合预测,这四类情景的发生概率分别为0.17、0.42、0.31、0.10。结论：①经多样本交叉检验,本研究编制的城市公立医疗机构医生工作满意度、职业倦怠与离职意向问卷信度、效度符合心理学的测量要求,经修订后具备在医生群体中推广使用的价值；②城市公立医疗机构医生工作士气有待提高,心理健康水平并不乐观；工作稳定性不足,但没有预期那么低；不同经济发展水平地区、不同级别机构的医生工作态度存在一定差异,但分布不具有完全一致性,且不足以解释相互关系；③与个体属性因素相比,城市公立医疗机构医生工作总体满意度主要受外部情景属性要素的决定作用,31～40岁年龄段、中级职称的医生是最不满意群体。相对而言,医生对组织管理的满意度与工作总体满意度的关系最为密切；④妇产科、儿科与急诊科医生产生职业倦怠的风险相对较高,工作本身满意度、工作回报满意度与社会执业环境满意度的提高能够降低医生职业倦怠,且科室因素对医生工作总体满意度与职业整体倦怠的关系具有调节效应；⑤医生离职意向受个体因素、对工作与组织的态度因素和外部市场条件因素的共同影响。男性、31-40岁的医生离职意向较高,医生情感耗竭作为工作本身满意度、工作回报满意度与离职意向之间的中介变量而存在,年龄、工作的易获性对医生工作总体满意度与离职意向的关系具有调节效应；⑥作为综合性的潜在概念,城市公立医疗机构医生职业倦怠对工作满意度与离职意向之间的关系产生部分的中介效应,结合结论⑤,本研究认为该效应很可能主要来源于其情感耗竭维度,且该模型关系敏感性较低；⑦机构领导的管理能力及政策水平、收入水平与分配合理性、工作属性优化与职业发展、政府责任的承担及执业环境改善是影响城市公立医疗机构医生工作态度的关键性事件,属应优先解决的问题,未来可能出现4类情景模式,在现有制度安排下,预测以缓慢改善或维持现状可能性较大,需加大政策干预力度。政策建议：①政府宏观层面：科学核准技术劳务价值,整体提高医生收入待遇标准；优化医疗执业环境,减轻医生职业风险的压力；提高公立医疗机构领导的职业化管理水平,改进领导行为；贯彻“强基层”的理念,降低三级医院医生的工作负荷强度。②社会中观层面：在社区范围内加强对大众医学常识的普及和教育；实施涉医新闻报道专业审查制度,加强对社会媒体的引导和监督管制；强化医学社会团体及协会建设,保护医生的话语权。③机构微观层面：注重岗位匹配和工作自主性,强化部门合作机制；完善内部绩效考核与收入分配机制,促进公平性；树立人本理念,重视医生的职业生涯设计；明确医院发展目标和核心文化,提高对医生的精神激励；积极开展医生心理健康教育与培训,合理释放工作压力；加强对重点人群的关注,稳定医疗中坚力量。