20世纪人类健康最重要的进步应归功于公共卫生的发展,这一观点不仅在国际上已得到许多国家的共识,也在各国的卫生与健康发展的实践中得到了充分证明。公共卫生服务系统(PHS)是以实现公共卫生服务功能和提高公共卫生资源效益为目的,旨在保障公众健康和疾病预防的活动。但是我国由于长期“重医轻防”思想的影响以及公共卫生服务系统补偿机制等问题,这些都影响了公共卫生应有功效的发挥。特别是在2003年,SARS疫情危机更是带给我们深痛的经验和教训,留给我们诸多深痛的反思,已引起了政府、社会以及群众对公共卫生的广泛关注。温家宝总理在全国防治非典工作会议上明确提出了公共卫生体系建设的目标:“争取用三年左右的时间,建立健全我国突发公共卫生事件应急处理体系、疾病预防控制体系和卫生执法监督体系;用更长一段时间,完善我国农村卫生保健体系、城市基本医疗服务体系、卫生科普宣传体系和财政经费保障体系。”本课题是国家自然科学基金重点项目《基于人群健康的医学服务管理研究》(项目批准号:70333002)资助的子课题。我国公共卫生服务系统是一个极其复杂的大系统,对这类系统的直觉和主观判断不可靠,实际实验则近乎不可行,因而需要求助于基于系统动力学的计算机仿真模拟。本研究通过回顾我国PHS的历史沿革,在PHS的需求、资源、组织结构以及服务利用等现况进行描述性分析的基础上,对PHS进行系统诊断和分析,聚焦PHS组织管理结构体系不完善、系统功能低效、政府投入量不足及资源结构不合理等问题。综合运用卫生经济学、计量经济学与复杂系统科学建模技术,依次构建PHS概念模型、逻辑模型和SD模型。SD模型用于定量分析、模拟行为规律与干预实验研究。通过分析、确立PHS系统边界和系统主体,进行PHS复杂行为模拟研究以获得其行为特征,进行PHS政策干预实验,提出相关政策建议,为我国公共卫生政策研究决策提供理论依据。研究资料来源包括总课题前期调研资料、1993年、1998年以及2003年三次国家卫生服务调查分析报告、1995-2005年国家统计年鉴与公报资料、1997-2006年《中华医院管理》、《卫生研究》、《中国公共卫生管理》、《中国全科医学》、《中国卫生经济》、《国外医学》、《中国流行病学杂志》及《中国卫生事业管理》等10余种杂志相关资料以及国家有关PHS的文件资料等。研究方法:在总课题构建的系统框架和系统层次分析的基础上,通过对我国PHS发展现况和系统结构的分析,采用统计学描述性分析方法和系统动力学方法,分析系统存在的结构性问题;应用文献归纳分析方法,明确我国PHS存在的主要问题;运用系统分析方法构建了我国PHS概念模型;运用多因素分析、系统分析及关联分析法构建了我国PHS逻辑模型;综合运用系统动力学、计量经济学、统计学、专家咨询、现场调研等多种方法,构建了我国PHS系统动力学模型,并将模型在系统动力学Vensim软件平台上进行模拟和干预实验,并在此基础上提出PHS发展的政策建议。主要研究结果如下:现况分析结果:我国PHS经过近六十年的发展,经历了起步阶段、功能完善阶段、改革阶段和后非典阶段,逐步完成了从系统建设到发展完善。但是在当前由市场经济体制初步建立到发展完善的系统转型时期,随着国家产业结构的不断调整优化,医疗卫生服务业产业化进程的加快,我国医疗卫生服务系统从“重预防”移向“重医疗”、从低成本移向高科技、高成本,其运行模式由“预防为主”模式转变为“重治轻防”模式。表现为PHS组织结构不健全、政府投入量不足、资源结构不合理等一系列问题。定性逻辑分析结果:我国PHS内部主体由政府、公共卫生服务机构、人群组成;在系统外部主体包括城市医疗服务机构、社区卫生服务机构、农村医疗卫生服务机构等,公共卫生服务机构与它们有着结构和功能上的相互关联性,彼此之间相互影响。公共卫生服务提供机构的筹资主要来源于政府的财政投入和有偿服务收入,这些筹资用于购买和维持外生性资源量和内生性资源量。目前政府的补偿量主要是根据用于公共卫生服务机构的人头费,而非依据公共卫生服务机构提供的公共产品量,从而造成PHS内部激励机制不足,在政策允许范围内,为了补偿收支缺口,公共卫生服务机构不断加大对外有偿服务。从而使公共卫生服务机构的功能低下,无偿服务难以落实,不能有效促进人群健康。SD模型分析结果:根据我国公共卫生服务系统现实情况的充分分析可以进行PHS系统模型结构方面的假设。依据公共卫生体系建设的目标和系统实际结构情况,把我国公共卫生服务系统SD模型划分为疾病预防控制子系统和卫生执法监督子系统;确定SD模型的观测指标为有PHS公共产品提供率、提供公共产品量,并将公共投入产出比、公共卫生服务系统的资本总量变化情况和人力总量变化情况作为辅助观测指标,并根据文献归纳和专家咨询,筛选政策干预指标。在此基础上,根据逻辑模型建立SD模型,确定模型主要变量与函数关系。模拟与干预实验结果:模拟结果提示,以提供公共产品为主的PHS行为特征既有一般PHS的特点,又有我国PHS不完善带来的自身烙印。在宏观系统呈现“重医轻防”结构的前提下,PHS主要表现为系统资源匮乏、功能难以实现的困难状态。政策干预实验结果表明:政府对公共卫生系统投入的变化、无偿服务的补偿水平和公共卫生服务人员的工资水平对系统公共产品提供率和提供量都有较大影响。现阶段,要改进公共卫生服务系统整体绩效,不能单纯靠加大政府对公共卫生的投入,应该在提高政府投入至目前4倍左右的同时注重投入的分配情况,提高对无偿服务项目的补偿,提高公共卫生服务人员的工资水平。系统发展的政策建议:以提供公共产品为主的公共卫生服务系统行为特征既有一般公共卫生服务系统的特点,又有我国公共卫生服务系统不完善带来的自身烙印。在宏观系统呈现“重医轻防”结构的前提下,公共卫生服务系统主要表现为系统资源匮乏、功能难以实现的困难状态。因此,只有政府充分发挥职能,明确公共产品的类别和范围,取缔或限制有偿服务和准公共服务,合理补偿,方能使公共卫生服务系统发挥其应有作用。具体包括加大政府财政对公共卫生服务的投入、规范公共卫生有偿服务收费、提高公共卫生服务人员的工作积极性、理顺公共卫生监督执法运行机制。本研究通过概念模型的构建来确立公共卫生服务系统的组成和焦点问题的研究对象、范畴和边界,通过逻辑模型来定性分析该系统的行为特征和焦点问题形成原因和机制,通过系统动力学模型来定量分析、模拟行为规律与干预实验研究,获得其政策解决方案,这一系列模型的构建和模拟都是循证的,是有理论和数据作为基础的,可以通过模型的细化不断完善,为政府决策者制定宏观卫生政策提供有力的理论、数据的支持与帮助。本研究聚焦我国公共卫生服务系统组织管理结构体系不完善、系统功能低效、政府投入量不足及资源结构不合理等问题,从供给和需求两个方面着手,以系统内部结构复杂性为重点,对我国PHS复杂系统结构进行了较为全面的、系统的理论研究,通过对系统资源、功能等的模拟研究,获得PHS动态行为特征与内部运行机制,这种在系统思考指导下的基于模型构建的动态政策研究方法,改变过去沿袭的统计的、静态的、定性比较为主的传统做法,为公共卫生政策研究提供了量化分析模拟工具,在公共卫生领域属新的研究尝试。公共卫生服务系统是一个复杂的系统,本研究是系统动力学在公共卫生领域的初步尝试,由于PHS具有动态复杂反馈系统的特点,其运行影响因素多,相互之间关系复杂,构建PHS宏观系统动力学模型体系,涉及大量数据,运算大量方程,工作量巨大。并且由于作者学术水平、时间和精力的限制,目前实现的行为模拟和政策干预只是在公共卫生服务系统主要结构和逻辑关系建立的基础上完成的,模型有待于进一步细化,逻辑关系和函数关系有待于不断修补,主体的行为特征有待于进一步完善。下一步需要加强数据采集,继续细化各类变量,完成模型的调试细化工作,使模型最大程度的接近现实系统。