研究背景及目的:胆道损伤是肝胆外科手术的严重并发症,其所导致的诸多严重后果在临床上已倍受重视,近年来随着胆道手术的广泛开展以及腹腔镜的普及应用,胆道损伤的发生率有增高趋势,最新国内资料报道腹腔镜胆囊切除术胆道损伤率为0.3%。尽管预防胆道损伤的重要性近年来被反复强调,并且逐渐成为相关临床诊疗工作中不可或缺的概念,但如何妥善处理已经发生的胆道损伤、最大限度地减少再手术,仍然是腹部外科医师时常面对的棘手问题。成功实施胆道损伤一期修复手术涵概了理念、经验、方法和技术细节等多个层面的内容,如何最大程度地提高其成功率仍是目前胆道外科外科临床实践中急待解决的问题之一,本课题试图通过临床病例分析和动物实验两个方面对该问题进行初步探讨。方法与结果一、胆道损伤一期修复手术放置与不放置T管的临床病例分析本研究回顾了2001年1月～2006年12月本院收治胆道手术后肝外胆管狭窄来院行一期修复手术病患临床资料27例,其中6例行胆管对端吻合且未放置T管内支撑,按Bismuth分型均属Ⅰ～Ⅱ型。对两组病患手术前后肝功能、影像学、术后住院天数、并发症率等情况进行随访及分析。全部病例随访到20人,随访率74.07%。两组手术前后总胆红素、转氨酶水平、吻合口内径相比较无显著差异(P>0.05)。未放置T管组1例出现术后少量胆漏,经延长腹腔引流时间后自愈,其余无术后黄疸、胆道结石等并发症发生,T管引流组有1例术后60天T管不慎脱出,后未出现黄疸。所有T管均2-3月试行夹管, 6-12月拔管,拔管后均无黄疸、胆漏、胆管炎及胆管结石等并发症。临床对照研究表明,胆管对端吻合是安全可行的,术后住院天数和住院费用更少,避免了留置T管的一系列弊端。二、胆管损伤一期修复手术是否需放置T管的动物实验研究近十年来报道的临床有关胆道损伤的病理研究,尚没有关于胆管损伤修复行T管支撑后胆管及其周围组织愈合全过程的报道。本实验采取切开兔胆管并自十二指肠乳头行胆管内支撑方法建立模型,将不同时期兔梗阻段胆管壁进行V.G染色和TGF-β1的免疫组化染色,应用CMIAS多功能真彩色图像分析系统定量测定TGF-β1阳性区域的光度以及胆管组织胶原含量积分光密度随时间变化关系,分析疤痕增生情况;同时观察肝脏功能指标,分析有关组织病理学改变的规律和特点。整个试验观察期间,所有兔血常规检查白细胞水平无明显差异,转氨酶水平在术后早期(30天内)未放置导管组与放置导管组有显著差异(P<0.05),在2-4月内逐渐恢复相同水平.总胆红素上升与下降水平基本相似,指标无显著差异,提示:胆道损伤修复手术后,吻合口水肿及炎症改变造成胆道引流不畅是客观存在的,只是未放置导管支撑引流时肝脏细胞的破坏更为显著。胆管壁TGF-β的含量随着时间延长逐渐增加,在60天左右TGF-β的含量达到最高值,以后逐渐减少,在90天后TGF-β的含量接近正常水平,同一处理时间的两组无明显差异。胶原组织积分光密度对比留置导管组始终高于未留置导管组,在90天时差异为显著(P=0.003),提示胆管壁的疤痕愈合过程不会因有导管支撑而改善,胆管内异物刺激反可导致组织疤痕过度增生。。结论:本课题通过临床病例和动物实验两个方面,探讨胆道损伤一期修复术后是否需留置T管的问题。纤维瘢痕是胆道损伤后造成胆道梗阻和修复手术后再次狭窄梗阻的重要原因,这是胆道损伤治疗中最大的困惑和难点,传统认为行损伤性胆管狭窄行一期对端吻合手术后吻合口的硅胶管内支撑是必要的,且时间不少于1/2～1年,留置T管有胆汁流失、胆道感染等并发症,而且给病患生活质量带来很大影响,如果结合具体病情,从治疗观念、技术细节、所用材料等方面,提高处理一期修复手术成功率,减少术后T管带管,或缩短带管时间,具有很现实的意义。动物实验研究结果提供了胆道损伤修复术后胆管整个愈合过程的病理变化和具体数据,从而指导临床医生根据患者胆管损伤的类型不同而选择个性化治疗方案,以得到最佳的治疗效果。我们认为只要手术技巧等技术层面上过关,严格选择适应证,损伤性胆总管狭窄一期对端吻合术后不放置T管是安全可行的。但无论是否行T管内支撑,都要严格掌握相应的手术指征以及手术个体化,以减少手术并发症为原则。胆道损伤后处理的终极目标是确保胆肠通路的恒久畅通,通过一期修复手术恢复胆道系统的完整性和通畅性往往才是唯一确定性治疗手段,而如何妥善处理一期修复手术后是否需留置T管及T管留置时间的问题,最大限度地减少其不良影响,既是进行诊疗决策时不容忽视的中心问题,也成为评价治疗过程和方法是否合理的客观标准。