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近年来,甲状腺癌的发病率逐年上升,已经成为最大的内分泌系统肿瘤。在2015版ATA(American Thyroid Cancer)复发危险分层中,甲状腺被膜及被膜外微小侵犯是影响患者复发的独立中危因素,而2018年第八版TNM取消了被膜及被膜外微小侵犯对死亡风险的影响。因此,甲状腺被膜及被膜外微小侵犯对复发风险的影响仍存争议,需进一步证明。甲状腺球蛋白是分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC)术后随访的肿瘤标志物,分为刺激性甲状腺球蛋白和抑制性甲状腺球蛋白,随着Tg检测方法的改进,抑制性甲状腺球蛋白受到越来越多的关注,抑制性甲状腺球蛋白对DTC的检测是否有更好的效果仍不确定。近期研究发现,DTC术后刺激性甲状腺球蛋白在指导DTC碘治疗中存在潜在的意义。本研究探讨了甲状腺被膜及被膜外微小侵犯对DTC患者复发的影响,研究了刺激性甲状腺球蛋白对131I治疗剂量的指导作用,对比了抑制性甲状腺球蛋白与刺激性甲状腺球蛋白在DTC随访中的优越性。现将此三部分研究分别报告如下:第一部分:分化型甲状腺癌被膜及被膜外微小侵犯与复发风险目的:第八版TNM分期取消了分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC)被膜外微小侵犯(minimal extra-thyroid invasion,MEI)对死亡风险的影响,本研究旨在采用美国甲状腺协会疗效反应评估系统探讨MEI与DTC颈部疾病复发/持续存在之间的关系。方法:回顾性研究942例就诊于北京协和医院的非远处转移型DTC患者,中位随访24个月,根据131I治疗后的疗效反应将患者分为SIR组(Structural Incomplete Response,疾病复发/持续存在,n=55)与非SIR组(NSIR,n=887),采用卡方检验、秩和检验等对比两组患者的临床病理特征,多因素分析影响颈部复发的主要因素,同时对MEI与颈部复发进行相关性分析。对比低危组(n=39)与微小侵犯组(无其他危险因素,n=65)患者一般临床病理特点及131I治疗疗效反应的差异。结果:SIR组与非SIR组患者在肿瘤大小(P=0.018),淋巴结分期(P=0.008),甲状腺外明显侵犯(P=0.008)方面存在差异,在MEI方面并无明显差异(P=0.444),多因素分析显示影响患者复发的主要因素为肿瘤大小(P=0.007)与甲外明显侵(P=0.036),相关性分析提示MEI与DTC颈部复发无明显相关(r=-0.026,P=0.425)。微小侵犯组在女性患者比率(P=0.018)、确诊年龄(P=0.033)略高于低危组,在肿瘤大小(P=0.517)、多灶性(P=1.000)、131I剂量(P=0.000)方面无明显差异;经外科手术及131I治疗后两组患者复发率无明显差异(1.5%vs 2.6%,P=0.244)。结论:MEI不是影响非远处转移性DTC颈部复发的危险因素。第二部分:抑制甲状腺球蛋白表现优于刺激甲状腺球蛋白,以确定分化型甲状腺癌患者的良好反应目的:根据2015年美国甲状腺协会(ATA)指南,需要低于0.2 ng/mL的未刺激的甲状腺球蛋白(u-Tg)和低于1.0ng/mL的刺激Tg(s-Tg)定义出色的反应(ER)。该研究旨在调查低于0.2ng/mL的u-Tg是否与低于1ng/mL的s-Tg 一致。方法:回顾性分析290例非转移性DTC患者,中位随访36个月。在放射性碘治疗后u-Tg水平低于0.2ng/mL的患者中观察到s-Tg水平,分析了与从0.2ng/mL以下s-Tg增加至1ng/mL以上有关的危险因素。结果:总共52.8%(153/290)的患者在残留消融3个月后达到低于0.2 ng/mL的u-Tg,其中大多数患者(83.7%,128/153)的s-Tg也低于1毫微克/毫升。共有25名患者(16.3%)的s-Tg升高超过1ng/mL。一项对比分析显示,Tg显示出从0.2ng/mL以下升高到1ng/mL以上的患者与那些没有发生显着性差异的患者。在评估促甲状腺素(TSH)对s-Tg影响的亚组分析中,我们招募了至少有两项s-Tg测量的43名患者。我们发现,较高水平的 TSH(118.23±30.72μIU/mL 比 59.99±26.12μIU/mL)使 88.4%患者的s-Tg升高(P = 0.00),导致更多患者(从18.6%至30.2%),甲状腺素停药后s-Tg升高(高于1 ng/mL)。结论:评估u-Tg水平可能是用于定义ER的更好参数,因为u-Tg更稳定,方便,经济并且与甲状腺功能减退症无关。第三部分:ps-Tg在在中低危DTC患者RAI治疗剂量选择中的作用目的:中低危DTC患者的131I清甲治疗剂量存在争议。术后刺激甲状腺球蛋白(ps-Tg)的水平逐渐成为分化型甲状腺癌术后疾病状态评估中的敏感的血清生物标志物。本研究的目的是评估ps-Tg是否可以成为RAI治疗剂量选择的可靠指标。方法:回顾性研究就诊于北京协和医院的582例TgAb阴性中低危DTC患者,中位随访2年。所有患者均接受一次低或高剂量的RAI(30mCivs100 mCi)治疗,根据患者的ps-Tg水平评价两种剂量的疗效反应,以确定ps-Tg与RAI剂量之间的关系。结果:总体来说,ps-Tg与中低危患者的清甲失败(IR/FRA)率有关,随着ps-Tg从1ng/mL上升到15ng/mL,IR的比率从约10%增加到50%以上。对比分析显示,ps-Tg水平≤8ng/mL的患者低剂量与高剂量的清甲失败率相似,而ps-Tg水平>8ng/mL的患者,高剂量RAI治疗患者的清甲失败率率低于低剂量患者。进一步分析表明,ps-Tg较高(>8ng/mL)的患者更可能有广泛的淋巴结转移,这可能会导致小剂量RAI治疗的清甲失败率升高。结论:8ng/mL的ps-Tg是RAI治疗剂量选择的可靠方法,ps-Tg低于界值点的患者可使用低剂量的RAI治疗,而高于界值点的患者可使用更高的清甲剂量,以达到更好的疗效。