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研究背景:维替泊芬介导的光动力疗法(Photodynamic 1qaerapy,PDT)已成为目前治疗黄斑区脉络膜新生血管主要方法之一。虽然在多中心临床研究中,其疗效已得到证实,但目前的治疗参数,包括给药速度、激光能量均为统一的,由于不同患者病灶性质、构成、活跃程度、对周围微环境破坏程度均存在极大差异,这种一成不变的治疗参数严重影响着该疗法最佳疗效的发挥。同时,个别患者治疗后出现的脉络膜毛细血管关闭,多次治疗后光照区域脉络膜不可逆的低灌注,色素上皮萎缩等,提示我们需进一步尝试不同治疗参数,寻求个体化高选择性治疗方案。
研究目的:通过改变维替泊芬介导光动力疗法的给药时间及降低激光照射能量,比较两种方案的疗效,以期寻找其他可行治疗参数,进一步尝试寻找针对不同病灶类型选择性更高的治疗参数。
研究方法:对37例(43只眼)首次需接受光动力治疗的黄斑区脉络膜新生血管患者,进行前瞻、对照临床研究。随机分为两组,第一组采用静脉快速推注给药(5分钟以内),开始注药后15分钟,予25J/cm<2>低能量照射,第二组采用PDT治疗指南标准治疗方法,即光敏剂静脉推注10分钟,开始注药后15分钟予50J/cm<2>能量照射。治疗后3天、1个月、3个月、6个月分别要求患者复诊,复查ETDRS视力,并进行裂隙灯检查及眼底镜检查。在治疗后三个月复查荧光造影及/或OCT。对需要再次治疗患者,按原治疗方案进行再次治疗,随访时间6个月。以治疗眼为样本例数单位,排除未复诊、低视力及其他影响因素,对患眼视力及荧光造影(部分包括脉络膜造影)结果进行分析。视力分析:对上述两组病例四个时间段(治疗后3天、1个月、3个月及6个月)复诊患者视力变化情况(以ETDRS视力的字母数变化为主)进行统计学分析;荧光造影结果(部分含脉络膜造影):根据造影病灶形态分为典型性脉络膜新生血管(cnv)病灶为主组(包括典型性及典型性为主性患者)和隐匿性cnv病灶为主组(包括完全隐匿性及轻微典型性患者),分别进行病灶大小,色素上皮改变及脉络膜灌注改变的对比分析。
研究结果:
1、视力变化:1)在首次PDT治疗后3天,快速推注低能量照射组平均提高5.81个字母,标准参数组平均提高0.92个字母。治疗后一个月,快速推注低能量照射组平均视力提高4.55个字母,标准参数组平均视力提高3.33字母。治疗后三个月,快速推注低能量照射组平均视力提高1.88个字母,标准参数组平均视力提高8.23字母。治疗后六个月,快速推注低能量照射组平均视力提高2.44个字母,标准参数组平均视力提高1.83字母。采用SPSS进行统计学分析,快速推注低能量组治疗后3天较治疗前基础视力差别有统计学意义(t=2.445,P=0.027)。两组间各时间点(治疗后3天、30天、3个月、6个月)视力变化差别无统计学意义(P值均>0.05)。2)进一步将两组患眼据荧光造影分为典型性cnv成分为主组(典型性及典型性为主型)和隐匿性cnv成分为主组(轻微典型性及完全隐匿性)。典型性病灶为主病例中,快速推注低能量组平均视力提高峰值在治疗后3天,平均提高3.89个字母,标准参数组平均视力提高峰值在治疗后3个月,平均视力提高8.0个字母。两组各时间点与治疗前视力差别无统计学意义。隐匿性cnv为主病例中,快速推注低能量组在治疗后3天视力与治疗前比较差别有统计学意义,平均视力提高8.29个字母。
2、荧光造影结果:患者在首次PDT治疗后三个月复查荧光造影。1)典型性cnv成分为主组:在快速推注低能量照射组中, 4例(100﹪)均在造影早期表现为病灶较治疗前扩大,2例(50﹪)在造影晚期表现为荧光渗漏停止,2例(50﹪)仍见荧光渗漏。标准能量组中,3例造影早期病灶较前缩小(66.7﹪),1例病灶较前扩大,晚期荧光渗漏。2)隐匿性cnv成分为主组中,快速推注低能量组5例中2例色素上皮脱离明显好转,造影晚期荧光素堆积不明显,Ⅰ型cnv中斑点状色素上皮损害多数(75﹪)无进一步恶化趋势,1例(25﹪)治疗后三个月出现后极区大片状出血,1例出现色素上皮劈裂。标准能量组中,4例患者2例(50﹪)出现色素上皮的进一步改变,由Ⅱ型单纯色素上皮脱离转化为Ⅰ型斑点状色素上皮高荧光。该组患者中1例出现光照区域明显脉络膜低灌注。
结论:1、快速推注低能量照射方法治疗效果在治疗后6个月内与标准能量组相同。治疗后早期可提高患者视力,但疗效持续时间可能较短。2、对于典型性cnv为主病灶,快速推注低能量照射组对新生血管的抑制作用可能低于标准参数组。3、对于隐匿性cnv为主的病灶,治疗后早期对患者视力有所改善。对色素上皮破坏轻,且较少造成脉络膜损害,但对脉络膜新生血管的控制作用仍需进一步观察。推论,对典型性cnv,仍应用标准PDT治疗参数,或者进一步尝试采用低能量快速推注,同时缩短复查荧光造影等形态学检查间隔,必要时予以缩短再次治疗时间;对于隐匿性cnv,尤其对伴有色素上皮脱离患者,可进一步尝试快速推注低能量照射的治疗方案。但长期疗效有待于进一步研究。