背景与目的乳腺癌已成为我国女性最常见的恶性肿瘤,发病率位居首位,死亡率仅次于肺癌,严重危害着我国女性的健康和生命。在所有的乳腺癌患者中,大约5-10%的乳腺癌患者具有遗传特征,而15-20%的乳腺癌患者则具有家族聚集性。通过检测乳腺癌的易感基因,识别和筛查高危人群,采取适当的预防和治疗措施,能够在一定程度上降低乳腺癌的发病率和死亡率。BRCA1基因和BRCA2基因是最早发现也是最主要的乳腺癌易感基因,其高外显率与遗传性乳腺癌的发生关系密切。随着二代测序技术的发展和费用的降低,越来越多的中、低外显率乳腺癌易感基因被发现,其中 PALB2(partner and localizer of BRCA2)基因特别是 RECQL(ATP-dependent DNA helicase Q1)基因是近年来发现的乳腺癌易感基因。一方面,由于PALB2基因和RECQL基因在中国人群中的研究较少,其突变谱系尚不明确。另一方面,对于肿瘤学家和临床医生而言,明确乳腺癌易感基因的突变状态对乳腺癌预后的影响,可优化针对突变携带者的临床管理和治疗策略。然而,目前国内外对BRCA1/2突变状态是否影响乳腺癌携带者的预后一直存在着争议,一些研究认为BRCA1/2突变相关性乳腺癌的生存率较对照组好,另一些研究则认为预后更差或无差异。另外,尽管越来越多的基因被证实与乳腺癌的易感性有关,然而截至目前,在大规模未经选择的乳腺癌患者中进行其他易感基因如PALB2的突变与预后关系的研究仍十分有限。本研究旨在更加全面地了解中国乳腺癌患者BRCA1/2、PALAB2、RECQL基因胚系突变的突变谱系,结合突变相关性乳腺癌的临床病理学特征,阐明突变状态与乳腺癌患者预后的关系,进一步丰富中国人群的乳腺癌易感基因突变数据库,为制定适合中国人群的乳腺癌易感基因的筛查模式和遗传咨询提供参考。研究对象与方法研究对象主要为1993年06月至2017年09月就诊于浙江大学医学院附属第二医院的未经选择的乳腺癌患者,发病年龄、分子分型及有无家族史不限,排除病理资料无法获得和外周血标本不合格的病例,总共2769名患者入选。全部患者均通过组织病理学证实为原发性乳腺癌。本课题主要分为两部分进行。第一部分:所有病例均采取外周血提取基因组DNA,利用二代测序技术中的全外显子测序方法对易感基因BRCA1/2、PALB2和RECQL进行测序,将测序结果与基因数据库进行比对,同时对发现的突变位点采用Sanger测序进行确认,分析这些基因的突变位点、突变频率、突变分布和突变类型,明确突变谱系,并利用3种不同的在线算法对不明意义突变进行功能预测;第二部分:结合研究对象的临床病理学资料和随访情况,分析BRCA1/2、PALB2和RECQL基因胚系突变的临床病理学特征,并利用Kaplan-Meier方法对乳腺癌患者进行生存分析,采用Cox比例风险模型分析各易感基因的胚系突变与乳腺癌患者预后的关系。结果第一部分研究:在2769名非选择性乳腺癌患者中,携带BRCA1、BRCA2、PALB2和RECQL基因致病突变的患者分别占比2.7%(n=74)、2.7%(n=76)、0.9%(n=24)和0.07%(n=2),只携带BRCA1、BRCA2、PALB2和RECQL不明意义突变的患者分别占比 2.7%(n=75)、4.7%(n=130)、3.9%(n=107)和 2.3%(n=64)。新发现致病突变位点33个(BRCA1 n=13,BRCA2n=15,PALB2n=5),新发现不明意义突变位点105 个(BRCA1 n=26,BRCA2 n=40,PALB2 n=23,RECQL n=16)。BRCA1 基因和BRCA2基因的热点突变区域均为第11号外显子,PALB2基因的突变集中于第4号外显子,而RECQL基因的分布较为分散,第9号外显子相对集中。在所有的致病突变类型中,BRCA1、BRCA2基因的主要类型均为移码突变,PALB2基因为无义突变,而2例RECQL基因致病突变中1例为剪切突变,另1例为无义突变。第二部分研究:在家族性乳腺癌患者中,BRCA1、BRCA2和PALB2基因致病突变频率最高,分别为5.2%(n=20)、6.3%(n=24)、1.3%(n=5),其次是在早发性乳腺癌患者中,这3者的突变频率分别为4.7%(n=25)、5.3%(n=28)、1.1%(n=6),而在散发性乳腺癌患者中突变频率最低,分别为1.5%(n=27)、1.2%(n=22)、0.7%(n=13)。另外,BRCA1基因在三阴性乳腺癌患者中的致病突变频率最高,为9.6%(n=42),而BRCA2基因在Luminal型乳腺癌患者中的突变频率最高,为3.2%(n=58),BRCA1和BRCA2基因在HER2阳性型乳腺癌患者中的突变频率最低,分别为0.8%(n=3)和0.3%(n=1),PALB2基因在HER2阳性型和三阴性乳腺癌患者中的突变频率相等,均为1.1%(分别为n=4和n=5)。2名携带RECQL基因致病突变的患者都来自于散发性乳腺癌并且都属于Luminal型。与非携带者相比,BRCA1基因致病突变携带者的ER、PR和HER2的阴性率更高,肿瘤组织学分级也更高,在分子分型上更倾向于TNBC型,而BRCA2基因突变携带者的ER阳性率和HER2阴性率更高,在分子分型上比较倾向于Luminal B型。此外,相较于非携带者,BRCA1基因致病突变携带者的无病生存率(disease-free survival,DFS)显著降低(单因素分析 HR=2.48,95%CI= 1.53-4.01,p<0.001;多因素分析HR=2.42,95%CI=1.30-4.48,p=0.005),并且不管是在三阴性乳腺癌(TNBC)患者中还是在非三阴性乳腺癌(Non-TNBC)患者中,BRCA1基因致病突变携带者的 DFS 均显著下降(TNBC 组:单因素分析 HR=2.46,95%CI=1.22-4.97,p=0.012;多因素分析 HR=2.36,95%CI=1.05-5.32,p=0.038;Non-TNBC 组:单因素分析HR=2.24,95%CI= 1.04-4.81,p=0.039;多因素分析 HR=2.94,95%CI=1.04-8.26,p=0.041),PALB2基因的致病突变与乳腺癌携带者的总生存率(overall survival,OS)下降显著相关(单因素分析HR=7.58,95%CI= 2.74-21.01,p<0.001;多因素分析HR=10.37,95%CI=2.59-41.42,p=0.001)。然而,无论 DFS 还是 OS,在 BRCA2 致病突变携带者和非携带者之间均没有发现显著的差异。只携带BRCA1、BRCA2、PALB2和RECQL基因不明意义突变的乳腺癌患者其临床病理学特征及预后与非携带者相比均无明显差异。结论在中国浙江地区进行BRCA1、BRCA2和PALB2基因胚系突变的筛查是可行的,重点推荐在家族性乳腺癌、早发性乳腺癌、三阴性乳腺癌和LuminalB型乳腺癌人群中进行,首先对BRCA1和BRCA2基因的第11号外显子和PALB2基因的第4号外显子进行检测,可提高效率和降低费用。由于RECQL基因的致病突变频率较低,暂不推荐其作为浙江地区遗传性乳腺癌筛查的常规指标。本研究新发现的突变位点进一步丰富了中国乳腺癌易感基因的突变谱系,为制定中国人群特定的筛查模式和遗传咨询提供一定的参考。此外,与非携带者相比,BRCA1基因致病突变携带者的无病生存率和PALB2基因致病突变携带者的总生存率更差,而BRCA2基因致病突变携带者与非携带者的预后相似。只携带BRCA1、BRCA2、PALB2和RECQL基因不明意义突变的乳腺癌患者其临床病理学特征及预后与非携带者相比均无明显差异,明确其是否具有致病性,需要更长期的随访和更多的其他证据,如进行功能实验等。