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本课题包括两个部分:(1)颈动脉内膜切除术(CEA)治疗症状性颈动脉狭窄患者的临床疗效及与手术时机的相关性研究;(2)CEA治疗卒中患者的临床疗效与粥样斑块特征的研究。第一部分CEA治疗症状性颈动脉狭窄患者的临床疗效及与手术时机的相关性研究研究目的:探讨颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)治疗症状性颈动脉狭窄患者的临床疗效及与手术时机的相关性。研究方法:1.临床资料:回顾性分析2012年9月至2018年5月苏州大学附属第一医院神经外科行CEA治疗的146例症状性颈动脉狭窄患者的临床资料。患者均行CT血管造影(CT angiography,CTA)、CT 灌注成像(computed tomography perfusion,CTP),评估患者的脑血流量(cerebral blood flow,CBF)、脑血容量(cerebral blood volume,CBV)、平均通过时间(mean transit time,MTT)及达峰时间(time to peak,TTP)等参数;行经颅多普勒(transcranial doppler,TCD)检查,评估患者的脑血流动力学改变,评价指标包括大脑中动脉平均流速(mean flow velocity of middle cerebral artery,MVMCA)和搏动指数(pulsatility index,PI)等参数;对卒中患者行美国国立卫生研究院卒中量表(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators,NIHSS)评分。术后 3-5 d,患者均行 CTA、CTP和TCD检查,且对卒中患者行NIHSS评分。出院后12个月对所有患者行门诊随访,包括复查CTA、CTP和TCD、对卒中患者行NIHSS评分及观察是否出现手术侧再狭窄。2.纳入标准:(1)手术侧颈动脉中-重度狭窄行单侧CEA;(2)短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)、口齿不清、一侧肢体肌力下降甚至活动障碍等;(3)颞窗透声较好;(4)临床资料完善且随访≥1年。排除标准:(1)合并颅内动脉(如大脑中动脉、颈内动脉终末段或虹吸段)重度狭窄或闭塞;(2)非粥样硬化斑块导致的颈动脉狭窄;(3)合并严重肝、肾功能障碍。3.研究分组:根据患者首次出现症状至行CEA的时间,即手术时机,将146例患者分为 A组(≤14 d,57 例)及B 组(>14 d,89 例),通过CTA、CTP、TCD及NIHSS评分比较两组患者的术后脑灌注和神经功能恢复情况。4.统计学方法:采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。Kolmogorov-Smirnov方法用于正态性检验,符合正态分布的计量资料采用均数±标准差((?))表示,组内比较应用配对样本t检验,组间比较应用独立样本t检验,三组以上比较采用重复测量方差分析;不符合正态性分布的计量资料采用M(QR)表示,组内比较应用Wilcoxon秩检验,组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用例数或百分比表示,组间差异采用χ2检验,理论频数小于5采用Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。研究结果:1.手术结果:146例患者中,1例(0.7%)发生围手术期卒中。术后5 d与术前比较,146例患者基底核和颞叶的CBF[基底核区分别为(56.9±9.2)ml/100ml·min vs(41.8±9.8)ml/100ml·min,颞叶分别为(58.6±10.0)ml/100ml·min vs(42.6±9.8)ml/100ml·min]和 CBV[基底核区分别为(3.3±0.5)ml/100 ml vs(2.6±0.8)ml/100 ml,颞叶分别为(3.4±0.5)ml/100ml·minvs(2.7±0.6)ml/100ml·min]均升高(均P<0.05),而MTT[基底核区分别为(3.9±0.6)s vs(4.9±1.1)s,颞叶分别为(3.8±0.6)s vs(4.7±1.2)s]和 TTP[基底核区分别为(9.9±1.5)s vs(12.6±2.8)s,颞叶分别为(9.8±1.6)s vs(12.5±2.8)s]均缩短(均 P<0.05);MVMCA[(61.3±15.0)cm/s]和 PI 值(1.0±0.2)均[分别为(47.8±15.1)cm/s、(0.8±0.2)]增加(均P<0.01)。88例卒中患者的NIHSS评分较术前降低[分别为1.0(0,2.0)分 vs 3.0(2.0,5.8),P<0.001]。2.随访结果:至末次随访,以上指标与术后5 d比较差异均无统计学意义(均P>0.05),4.1%患者(6/146)发生手术侧再狭窄。3.两组结果比较:两组患者的年龄、性别、病史、吸烟史、发作症状及颈动脉狭窄程度的差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后5d、12个月,A组的MVMCA变化率均高于B组[术后5 d分别为41.0(16.7,78.1)%、18.9(4.9,44.3)%,术后 12 个月分别为 40.5(13.0,76.6)%、15.9(7.2,38.1)%,均P<0.05],A 组 NIHSS评分变化率均高于B组[术后5 d分别为-100(-100,-60)%、-66.7(-100,-50)%,术后 12 个月分别为-100(-100,-58.6)%、-50(-100,-33.3)%,均P<0.05]。研究结论:颈动脉内膜切除术可明显改善症状性颈动脉狭窄患者的脑灌注、脑血流动力学及部分神经功能,且早期手术效果更佳。第二部分CEA治疗卒中患者的临床疗效与粥样斑块特征的研究研究目的:研究颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)治疗卒中患者的临床疗效及其与粥样斑块特征的相关性。研究方法:1.临床资料:回顾性连续纳入2015年8月至2018年10月于苏州大学附属第一医院神经外科行CEA的卒中患者61例,所有患者均经基于血管超声(carotid Doppler ultrasonography,CDU)的多模式影像学检查为颈动脉中-重度狭窄。患者常规于术后 3～5d 行 CT 血管造影(computed tomography angiography,CTA)和 CDU 等检查,并于术后1、3、6、12个月行CDU检查随访,并观察是否出现再发卒中、再狭窄及死亡。2.纳入标准:(1)颈动脉中度狭窄(狭窄程度为50%～69%)及重度狭窄(狭窄程度为70%～99%);(2)言语不清、一侧肢体乏力甚至活动障碍、感觉障碍等;(3)均行CDU检查;(4)临床资料完整。排除标准:(1)颈动脉夹层或大动脉炎等引起的颈动脉狭窄;(2)随访少于12个月者;(3)对侧颈动脉重度狭窄(狭窄程度为70%～99%);(4)严重肝、肾功能异常等无法耐受手术者。3.研究分组:根据术后30d NIHSS评分变化,分症状改善组(42例,NIHSS降低)和症状未改善组(19例,NIHSS评分不变或上升),分析两组患者临床资料和颈动脉狭窄的斑块特征等对临床疗效的影响,评估卒中患者行CEA的安全性及有效性。4.统计学方法:采用SPSS23.0进行统计学分析,Kolmogorov-Smirnov方法用于正态性检验,符合正态性分布的非配对计量资料采用独立样本t检验,用(?)表示;不符合正态性分布的非配对计量资料采用Mann-Whitney秩和检验,用M(QR)表示。计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验(预测频数<5)。采用多因素logistic回归分析比较临床疗效的影响因素。研究结果:1.手术结果:61例卒中患者均手术成功。1.64%(1/61)患者围手术期出现脑高灌注综合征但未脑出血。2.临床资料:症状改善组与症状未改善组术中开放颈动脉后大脑中动脉平均速度(MVMCA)(51.14± 14.69 vs 41.21±15.21)、从出现症状至手术时间[14.5(10.0,95.5)vs 45(25,168)]相比,差异有统计学意义(均P<0.05);两组患者脑血管病相关危险因素及其他临床资料等差异均无统计学意义(P>0.05)。3.斑块特征:症状未改善组患者以低回声为主的粥样斑块及溃疡型斑块比例[63.2%(12/19)、47.4%(9/19)]显着高于症状改善组[28.6%(12/42)、11.9%(5/42)],差异有统计学意义(P<0.05)。4.多因素分析:以低回声为主的斑块(OR=6.131,95%CI:1.355-27.737,P=0.019)、溃疡型斑块(OR=7.158,95%CI:1.468-34.912,P=0.015)是患者临床预后的独立影响因素。5.随访:至末次随访,所有患者均未再发卒中或死亡。其中症状改善组2.4%(1/42)患者术后1年发生术侧颈动脉中度狭窄;症状未改善组10.5%(2/19)患者术后1年分别发生术侧颈动脉中度及重度狭窄。研究结论:以低回声为主的粥样斑块及溃疡型斑块是影响卒中患者临床疗效的重要因素,CEA既能改善卒中的症状又可以预防再发性卒中,早期手术可改善患者临床预后。