【目的】:Survivin基因是至今发现的最强的凋亡抑制因子,具有抑制细胞凋亡和调控细胞分裂的双功能蛋白,参与了细胞增殖和新生血管的形成。与此功能对应的相关基因有Bcl-2、Ki67、VEGF等。本研究采用免疫组织化学SP法检测骨肉瘤组织中的Survivin蛋白、血管内皮生长因子(VEGF)、Bcl-2与Ki67的表达情况,探讨上述基因在骨肉瘤发生、发展、侵袭转移中的价值及相互作用和关系,阐明Survivin基因在骨肉瘤细胞凋亡、细胞增殖、新生血管形成、化疗疗效及预后等方面的影响,并从分子水平对骨肉瘤提供重要的预后信息。【材料和方法】:本研究标本选取1990年1月～2008年6月上海复旦大学附属儿科医院骨科收治骨肉瘤病例38例,其中男性19例,女性19例;年龄4-14岁,平均年龄9.5岁;发病部位:股骨25例(右15例,左10例),胫骨9例(右4例,左5例),腓骨2例(均为右侧),肱骨2例(均为右侧);瘤体直径≤5cm10例,瘤体直径＞5cm28例;组织病理学WHO分型:中央型35例,浅表或表面型3例。经手术切除并病理证实的原发性骨肉瘤标本34例,术前均未接受放、化疗,其中28例得到规则的治疗并有完整的临床及病理资料。肿瘤Enneking分期:Ⅰ期1例,ⅡA期11例,ⅡB期19例,Ⅲ期3例。其中1例14岁男性其父、叔均死于溶骨性骨肉瘤。所有石蜡块采用病理切片号随机切片、免疫组化实验、盲法分析。所有28例患者均进行术后随访,存活病例随访5年以上。以同期切除骨软骨瘤15例作为对照组。应用免疫组织化学SP法对34例原发性骨肉瘤组织、15例骨软骨瘤组织中Survivin蛋白、血管内皮生长因子(VEGF)、Bcl-2与Ki67的表达水平进行检测。分析检测结果与骨肉瘤临床病理和生物学行为的关系,探讨Survivin与VEGF、Bcl-2、Ki67在骨肉瘤组织中表达的相互关系,单因素分析其在骨肉瘤术后复发、远处转移及五年存活率的关系。在28例随访资料完整的病例中,分析Survivin的表达与骨肉瘤化疗疗效的关系,比较表达阴阳性两组术后生存率及生存曲线的差异。将影响骨肉瘤病人预后的可能因素进行COX多因素回归分析,得出骨肉瘤独立的预后因素。用SPSS12.0统计分析软件包进行处理,计量资料用均数标准差(x±s)表示,两组间均数的比较采用t检验,两样本率的比较用X~2检验,相关分析采用Spearman等级相关分析;运用Kaplan-Meier法绘制生存曲线;COX比例风险模型进行多因素生存分析;取P＜0.05为差异有统计学意义。【结果】:Survivin蛋白表达:34例骨肉瘤组织中Survivin蛋白表达阳性率为67.6%(23/34),对照组15例骨软骨瘤组织中未见表达(P＜0.01);Survivin阳性表达与患者性别、年龄、肿瘤部位、大小、组织病理分型无明显关系;与Enneking外科分期相关,在Ⅰ～ⅡA期与ⅡB～Ⅲ期之间,表达率差异明显(P＜0.01);远处肺转移骨肉瘤组Survivin阳性率86.7%(13/15);无远处转移骨肉瘤组中Survivin表达阳性率46.1%(6/13)。Survivin表达阳性组五年存活率21.1%(4/19),Survivin表达阴性组五年存活率66.7%(6/9),均有显著性差异(P＜0.05)。VEGF表达:34例骨肉瘤组织中VEGF表达阳性率为73.5%(25/34),对照组15例骨软骨瘤组织中未见表达(P＜0.01);VEGF阳性表达与患者的性别、年龄、肿瘤部位、大小、组织学类型无明显关系,而EnnekingⅠ～ⅡA期VEGF阳性表达率41.7%(5/12),ⅡB～Ⅲ期阳性表达率90.9%(20/22)。在EnnekingⅠ～ⅡA期与ⅡB～Ⅲ期之间VEGF表达有显著性差异(P值＜0.01),说明分期越高VEGF表达越强。远处肺转移骨肉瘤组15例,VEGF阳性率86.7%(13/15);13例无远处转移骨肉瘤组中,VEGF阳性率69.2%(9/13)。术后复发3例均阳性表达,无复发25例中19例阳性表达。VEGF表达阳性组五年存活率27.3%(6/22),VEGF表达阴性组五年存活率66.7%(4/6),VEGF表达阳性组五年生存率低于阴性表达组,但统计无显著性差异(P＞0.05)。Survivin的阳性表达者中VEGF阳性表达率为87.0%(20/23),阴性表达者中VEGF阳性表达率为45.5%(5/11),差异有显著性意义(X~2=6.33,P＜0.05)。等级相关分析显示,骨肉瘤组织中Survivin与VEGF表达呈正相关(r=0.652,P＜0.05)。Bcl-2表达:34例骨肉瘤组织中Bcl-2表达阳性率为41.2%(14/34),对照组15例骨软骨瘤组织中未见表达(P＜0.01);Bcl-2阳性表达与患者的性别、年龄、肿瘤部位、大小、组织学类型无明显关系,与Enneking外科分期相关,EnnekingⅠ～ⅡA期阳性率为16.7%(2/12),ⅡB～Ⅲ期阳性率为54.5%(12/22),两组差异有统计学意义(P值＜0.05)。说明分期越高Bcl-2表达越强。15例远处肺转移骨肉瘤组Bcl-2阳性9例,阳性率60.0%(9/15);13例无远处转移骨肉瘤组中,3例Bcl-2表达阳性,阳性率23.1%(3/13)。术后复发3例均阳性表达,100%;无复发25例中9例阳性表达,阳性率36%(9/25)。两组比较均有显著性差异(P＜0.05),提示Bcl-2的阳性表达与预后差有关。但Bcl-2表达阳性组五年存活率33.3%(4/12),Bcl-2表达阴性组五年存活率37.5%(6/16),两组间无显著性差异(P＞0.05),这与复发和远处转移的结果不太相符,与已往报道的Bcl-2基因的表达与肿瘤的预后关系颇有争议结果一致。Survivin的阳性表达者中Bcl-2阳性表达率为56.5%(13/23),阴性表达者中Bcl-2阳性表达率为9.1%(1/11),两者差异有显著性意义(X~2=7.88,P＜0.01),等级相关分析显示,骨肉瘤组织中Survivin与Bcl-2表达呈正相关(P＜0.01)。Ki67表达:Ki67阳性表达与患者的性别、年龄、肿瘤部位、大小、组织学类型及Enneking外科分期无明显关系(P＞0.05)。Survivin表达阳性的23例骨肉瘤组织中,Ki67-LI为(38.4±20.3)%,阳性率69.6%(16/23),而Survivin表达阴性的11例骨肉瘤组织中,Ki67-LI为(17.5±13.8)%,阳性率27.3%(3/11),两者比较有显著性差异(P＜0.05)。Survivin阳性表达组化疗有效率38.1%(8/21),阴性表达组有效率71.4%(5/7);化疗后Survivin阳性表达组肺转移率71.4%(5/7),阴性表达组47.6%(10/21),两者相比值的大小存在明显差异,但统计结果无显著差异(P＞0.05)。可能存在样本量少,无法统计出差异性结果。本组Survivin阳性患者五年生存率为21.1%(4/19),阴性组五年生存率66.7%(6/9);采用Kaplan-Meier绘制Survivin基因阳性组和阴性组生存曲线,Log-rank时序检验,X~2值是8.900,P值=0.003(＜0.01),充分提示Survivin阳性组术后生存期显著低于阴性表达者。COX比例风险模型进行多因素生存分析显示,骨肉瘤术前的Enneking外科分期,Survivin表达水平是骨肉瘤预后相关的独立的重要因素。【结论】1.Survivin在骨肉瘤细胞中具有高表达率,表达水平和肿瘤的复发、肺转移密切相关,提示Survivin可以作为一种新的骨肉瘤诊断标志物。Survivin在骨肉瘤的表达与患者的年龄、性别、肿瘤大小、部位、组织学类型无显著相关,但是和Enneking外科分期相关。多因素分析显示,骨肉瘤Enneking外科分期,Survivin表达为骨肉瘤独立的预后因素。2.Survivin表达与VEGF、Bcl-2、Ki67表达正相关,说明Survivin参与了骨肉瘤血管生成、对促进骨肉瘤细胞恶性增殖具有重要作用,影响到骨肉瘤的恶性程度和预后,即Survivin阳性表达肿瘤可能具有分化差,高侵袭性,易转移的特点,可作为预后不良的指标。联合检测以上指标的表达水平对判断骨肉瘤生长、转移及预后有一定的参考价值。3.Survivin能降低对化疗的敏感性,可作为预测骨肉瘤化疗敏感性及预后的新指标。