随着糖尿病患病率的逐年攀升,糖尿者人群逐渐扩大,糖尿病目前已经成为人类健康的主要危害之一,与心血管疾病、癌症共同构成为人类的健康杀手。糖尿病及其并发症的防治已经给各国造成了严重的经济负担和社会压力。2007-2008年我国20岁以上成年人糖尿病患病率已达9.7%,由此推测患病人数已高达9240万,2009年广东省糖尿病年会所公布的最新数据显示,广东地区糖尿病患病率更是高达10%左右。糖尿病发病早期大多无特异的症状,在临床确诊前大约有9~12年的潜伏期,因此,人群中存在着大量的未诊断的糖尿病和糖尿病前期病人,糖尿病前期指空腹血糖受损(IFG)和糖耐量异常(IGT)。一项长时间的观察研究数据表明,大约70%的IFG和IGT患者,最后都会进展为糖尿病,而这种现象在糖尿病高风险人群中尤为多见。这些均提示我们对糖尿病高风险人群进行早期糖尿病诊断具有重大意义。因此本研究选择了糖尿病高风险人群作为此次研究的目标人群。数十年来,糖尿病诊断一直是基于血糖标准,包括空腹血糖(FPG)、随机血糖(RPG)和口服75g葡萄糖耐量试验(OGTT)。但在临床研究和实践中,人们逐渐意识到这种方法存在一定的局限性,如血糖反映的是即时糖代谢水平,易受多种因素干扰,FPG和OGTT两种血糖检测方法诊断糖尿病的符合率不高,而且后者过程繁杂、成本高、变异度大、重现性差等,在实际应用中受到制约,未能被有效地遵循实施。我们可能需要寻求一种更为简便、准确、科学的糖尿病诊断指标。相对于单次血糖检测而言,HbAlc具有高敏、特异、稳定的特点,能将诊断、血糖控制评价与病情随访监测有机地结合,反映长期高血糖的指标-HbAlc为糖尿病患者提供了更准确的关于疾病存在和严重程度的信息。因此美国1型糖尿病控制及并发症试验(DCCT)和英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)均将HbAlc作为糖尿病控制的重要评价指标之一,并充分肯定了HbA1c在预防并发症发生发展中的重要作用。糖尿病诊断与治疗的最终目的在于控制高血糖及并发症风险。大血管病变受诸多因素影响,与血糖关系的特异度不强。然而,微血管病变受到长期高血糖的影响,与血糖关系相对密切,并且在临床上易于诊断。FPG、和OGTT后2hPG诊断糖尿病的界值均为根据流行病学调查显示的血糖与糖尿病性视网膜病变(DR)的关联而确定,而已有多项研究一致证实,DR和HbAlc水平同样存在很强的相关性,HbA1c能否用于糖尿病诊断已经成为近年来研究的热点。2010年ADA颁布的新指南首次将HbA1c作为糖尿病4种诊断方法中的一种,其诊断界值为≥6.5%。与血糖界值一样,HbA1c诊断界值的确定亦与在流行病学研究发现的与视网膜患病率显著增高相关的的拐点有关。尽管用HbA1c替代FPG或OGTT是一个发展的趋势,但尚有许多悬而未决的疑问需要解答。例如,个体的HbAlc水平受血红蛋白病、红细胞新陈代谢及无法解释的种族差异的影响,而目前人们对此所知甚少。中国幅员辽阔,不同民族、地区间人群血红蛋白水平差异很大。该项新指标是否适合我国的国情仍然须要妥善评估,从而积累更多的循证医学资料。[目的]1.探讨广州社区的糖尿病高风险人群中HbAlc与糖尿病微血管并发症发生的相关性以及找寻其判断微血管并发症是否存在的诊断界点。2.比较广州社区高危人群中,空腹血糖、两小时血糖和糖化血红蛋白浓度在判断是否存在微血管并发症方面其诊断阈值的精确性。[方法]2009年5月到2010年6月期间,我们对广州市5个社区45岁以上未诊断过糖尿病的常住居民共5000例进行了随机抽样,选取了其中650例作为调查对象,其中13人脱失,实际调查637例。在随后的研究中有9人抽取空腹血后拒绝再次抽血,无餐后血糖数据,另有6人因无法配合眼底照相等常规检查或严重白内障等眼部疾病导致无视网膜病变的相关数据,另有3人未留取尿样,故实际总调查例数为619人。患有影响血糖的各种疾病(如恶性肿瘤、甲状腺疾病等)、长期口服影响血糖的药物(如糖皮质激素等),妊娠期妇女,一月内有心脑等急性大血管并发症与感染性疾病,近期有手术、外伤史者均不在本研究入选之列。首先我们对所有参加者进行了糖尿病高风险因素的筛查,包括采集病史、体表测量及填写糖尿病风险积分表(DRS表)。本研究使用的是芬兰的DRS表,并将积分≥9分的人群定义为糖尿病高风险人群。一周后对高风险人群进行了眼底照相并测定糖化血红蛋白(HbAlc)、尿微量白蛋白、甘油三酯(TG)、总胆固醇(CHOL)、低密度脂蛋白(LDL-C)胆固醇、高密度脂蛋白(HDL-C)胆固醇,未进行HbAlc、尿微量白蛋白测定及眼底照相的人不进入后续的研究。[结果]619名筛查对象中符合糖尿病高风险人群标准(DRS积分≥9)者208例,检出率为33.6%,不符合糖尿病高风险人群标准者411例。高风险人群中新诊断的糖耐量正常者(NGT)、糖调节受损者(IGR)、糖尿病患者(DM)的检出率分别为34.1%(71例,男/女：31/40)、39.4%(82例,男/女：29/53,其中IGT 57例,IFG 7例,IGT/IFG18例)、26.4%(55例,男/女：26/29)。1.检测指标比较HbAlc低(HbAlc<5.7%)、中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)、高(HbAlc≥6.5%)值3组LDL-C、TG、CHOL无显著差异,FBG、HbA1c、2hPG间差异有统计学意义(P<0.05)。与HbAlc≤5.6%组相比,6.5%-HbAlc组拥有较高的血压、血糖、HbAlc、胆固醇以及甘油三酯水平,并且大多为腹型肥胖同时合并多种糖尿病危险因素的患者。具体如下：年龄：HbA1c低(HbAlc<5.7%)值组、中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)值组、高(HbAlc≥6.5%)值组之间无统计学差异(F值=0.398,P=0.672)；危险积分：HbAlc低(HbAlc<5.7%)值组、中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)值组、高(HbAlc≥6.5%)值组之间无统计学差异(F值=1.858,P=0.159),其中中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)值组和高(HbAlc≥6.5%)值组的危险积分均值均大于HbAlc低(HbAlc<5.7%)值组；腰围：HbAlc低(HbAlc<5.7%)值组、中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)值组、高(HbAlc≥6.5%)值组之间无统计学差异(F值=0.977,P=0.378),其中高(HbAlc≥6.5%)值组的腰围均值均大于HbAlc低(HbAlc<5.7%)值组和中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)值组；BMI：HbAlc低(HbAlc<5.7%)值组、中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)值组、高(HbAlc≥6.5%)值组之间无统计学差异(F值=1.210,P=0.300),其中高(HbAlc≥6.5%)值组和中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)值组的BMI均值均大于HbAlc低(HbAlc<5.7%)值组,中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)值组的腰围大于HbAlc低(HbAlc<5.7%)值组；SBP:HbA1c低(HbAlc<5.7%)值组、中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)值组、高(HbAlc≥6.5%)值组之间无统计学差异(F值=0.133,P=0.875),其中高(HbAlc≥6.5%)值组和中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)值组的收缩压均值均大于HbAlc低(HbAlc<5.7%)值组；DBP:HbA1c(?)氏(HbAlc<5.7%)值组、中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)值组、高(HbAlc≥6.5%)值组之间无统计学差异(F值=0.226,P=0.798)；脉压：HbAlc低(HbAlc<5.7%)值组、中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)值组、高(HbAlc≥6.5%)值组之间无统计学差异(F值=0.464,P=0.629)；FPG:HbA1c低(HbAlc<5.7%)值组、中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)值组、高(HbAlc≥6.5%)值组之间差异有统计学意义(F值=19.067,P=0.000),其中高(HbAlc≥6.5%)值组FPG高于中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)值组,差异有统计学意义(P=0.002),中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)值组FPG高于HbAlc低(HbAlc<5.7%)值组,差异有统计学意义(P=0.001)；2hPG:HbA1c低(HbAlc<5.7%)值组、中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)值组、高(HbA1c≥6.5%)值组之间差异有统计学意义(F值=43.030,P=0.000),其中高(HbAlc≥6.5%)值组FPG高于中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)值组,差异有统计学意义(P=0.000),中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)值组FPG均值高于HbAlc低(HbAlc<5.7%)值组,差异有统计学意义(P=0.000)；HbA1c:HbA1c低(HbAlc<5.7%)值组、中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)值组、高(HbA1c≥6.5%)值组之间差异有统计学意义(F值=177.810,P=0.000),其中高(HbA1c≥6.5%)值组FPG高于中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)值组,差异有统计学意义(P=0.000),中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)值组FPG均值高于HbAlc低(HbAlc<5.7%)值组,差异有统计学意义(P=0.000)；CHOL:HbA1c低(HbAlc<5.7%)值组、中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)值组、高(HbA1c≥6.5%)值组之间无统计学差异(F值=0.158,P=0.854)；TG:HbA1c低(HbAlc<5.7%)值组、中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)值组、高(HbA1c≥6.5%)值组之间无统计学差异(F值=0.812,P=0.450)；HDL-C:HbA1c低(HbAlc<5.7%)值组、中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)值组、高(HbAlc≥6.5%)值组之间无统计学差异(F值=2.001,P=0.138)；LDL-L:HbA1c低(HbAlc<5.7%)值组、中(5.7%≤HbAlc≤6.4%)值组、高(HbAlc≥6.5%)值组之间无统计学差异(F值=1.086,P=0.339)；2. HbAc与FPG、2hPG的相关性分析HbA1c水平与FPG、2hPG之间作直线相关分析,结果显示：HbAlc水平与FPG、2hPG之间均存在显著正相关关系(HbAlc与FPG总相关系数r=0.755, HbA1c与2hPG：r=0.715,皆为P=0.000)。随着HbAlc水平的升高,HbAlc与FPG、2hPG相关性呈增强趋势。3. HbA1c、FPG、2hPG与DR、UMA患病率的相关性分析以不同HbA1c浓度与DR的患病率作图,结果显示：随HbAlc水平的升高,DR检出率呈增高趋势,其中HbAlc 5.6-5.9组DR患病率较HbAlc 5.2-5.5组增加了两倍。以不同HbAlc浓度与UMA的患病率作图,结果显示：随着HbA1c浓度的增加,微量白蛋白尿患病率呈现缓慢上升趋势。但与视网膜病变相比,这种升高趋势明显减缓。HbAlc5.6-5.9组微量白蛋白尿的患病率较HbAlc5.2-5.5组略微升高,6.6≤HbAlc组与6.4-6.5组相比,患病率出现小范围下降趋势。4. HbA1c、FPG、2hPG与判断DR相关的临界点HbAlc与判断DR相关的临界点为5.8%,FPG与判断DR相关的临界点为7.Ommol/L,2hPG与诊断为DR相关的临界点为10.9mmol/L。当判断是否存在微量白蛋白尿的效果较好时,HbAlc诊断界点为5.8%,这与其判断视网膜病变时的临界点刚好相符。FP6和2hPG临界点为6.4 mmol/L和10.7 mmol/L时微量白蛋白尿患病率明显增加。5. FPG、2hPG、HbA1c辨别微血管并发症诊断阈值的比较三种诊断方法相比,AUC面积最大提示诊断效果最好。当以视网膜病变为终点事件时,三者AUC的结果为2hPG (0.783)、HbA1c (0.754)>FPG (0.659),提示2hPG和HbA1c的诊断准确度较高。2hPG的ROC曲线下面积(0.783)与HbA1c(0.754)无显著差异,两者曲线下面积均大于FPG(0.659)。结果显示,HbA1c和2hPG判断是否存在视网膜病变的效果无明显差异,相比而言,FPG判断视网膜病变的效果偏低。另一方面,HbA1c、FPG、2hPG判断是否存在微量白蛋白尿的效果并没有视网膜病变理想,三者AUC的结果为HbA1c(0.559)>2hPG(0.550)>FPG(0.534)。提示HbAlc判断微量白蛋白尿效果较好,FPG相对较弱。[结论]1.糖尿病高危人群中HbA1c与视网膜病变以及微量白蛋白尿患病率之间存在线性相关关系。2.HbAlc在5.8%范围以上时对于判断是否存在微血管并发症的效果可能最佳。3. HbA1c和2hPG判断微血管并发症的效果无明显差异,FPG相对偏低。在临床的应用中,除HbA1c大于5.8%外仍需结合其他检查手段来判定是否存在糖尿病微血管并发症。