研究背景肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是世界上最常见的恶性肿瘤之一，影像学是其重要的诊断方法。在临床研究中，由于肝脏的双重血供特点，微泡造影剂提供了肝脏特殊时相变化图像，使超声造影在肝脏的局灶性病变(Focal liver lesion FLL)鉴别诊断中得到广泛应用。近年来，肝细胞癌的诊断和治疗上已取得很大的进步，尤其在手术及靶向治疗方面，但是肝细胞癌的高复发率仍是有待攻克的难关。目前对于手术切除后易转移及复发的肝细胞癌，肝移植可以获得更好的疗效。因此，寻求能提示肝细胞癌预后信息的影像学参数，有助于临床上预测早期转移及复发，进而为术前治疗方案的选择提供更多的依据。近年有学者研究乳腺癌超声造影的增强模式及增强参数与病理预后因素的相关性，提示某些超声造影参数与乳腺癌预后有明显的相关性[1]；也有研究报道，观察术中超声造影肝细胞癌的血管供应模式，发现其与肝癌细胞的增殖活性及不良预后密切相关[2]。关于肝细胞癌超声造影模式与预后因素的关系目前鲜见报道，我们拟通过分析肝细胞癌超声造影参数与病理预后因素及临床治疗结局的关系，探讨其在肝细胞癌预后判断中的价值及临床意义。研究目的研究肝细胞癌术前超声造影(contrast-enchancement ultrasound，CEUS)的参数以及影响肝细胞癌预后的病理因素，分析二者之间的相关性，进一步探讨超声造影参数与肝细胞癌预后因素之间的关系。方法1、收集第三军医大学西南医院术前已行超声造影检查，经手术或穿刺病理证实为HCC的病例。筛选具有肝硬化背景且肿瘤标本切片已行Ki-67、CD34、甲胎蛋白(α-fetoprotein AFP)或者细胞角蛋白-19(Cytokeratin19CK19)免疫组化染色的病例作为研究对象，并收集上述病例的临床资料、超声造影及病理资料。2、选取肿瘤标本已行CK19免疫组化染色的HCC病例，分为CK19阳性组和CK19阴性组。观察两组病例超声造影的动脉相增强模式、门脉相增强强度；采用DFY-Ⅱ型超声图像定量分析仪测量两组病例肿瘤的动脉相增强强度、不均匀度，门脉相肿瘤增强强度、肿瘤旁肝实质组织增强强度；计算门脉相肿瘤与肿瘤旁肝实质组织增强强度比值。分析比较两组之间上述参数的差异。3、选取肿瘤标本已行Ki-67、CD34、AFP免疫组化染色的HCC病例。观察上述病例的肿瘤标本病理组织HE染色切片，记录有无微血管癌栓浸润(microvesselinvasion，MVI)；免疫组化CD34染色的肿瘤标本病理组织切片用于计数微血管密度(Microvessel density，MVD)；随访肝癌手术切除后复发情况。观察上述病例常规超声与超声造影动脉相肿瘤的大小变化；超声造影动脉相增强模式、增强形态及内部有无杂乱扭曲血管；门脉相增强强度、消退时间、消退程度。分析超声造影参数与肿瘤标本组织分化程度、Ki-67、MVD、MVI、AFP及复发之间的关系。结果1、(1)CK19阳性组与CK19阴性组的性别比例、年龄、病灶大小、乙肝血清标志物阳性患者所占比例均无统计学差异(P>0.05)；CK19阴性组高分化肝癌比例(17.65%)高于CK19阳性组(2.53%)，CK19阳性组低分化肝癌比例(15.19%)高于CK19阴性组(3.53%)(χ2=15.172,p=0.001)。(2)动脉相呈不均匀增强的病例，其CK19阳性检出率(60.58%)高于动脉相呈均匀增强的病例(26.67%)(χ2=17.524,p=0.000)；门脉相呈低增强CK19阳性检出率(52.20%)高于门脉相高或等增强的病例(28.57%)(χ2=5.195,p=0.023)。(3)DFY-Ⅱ型超声图像定量分析仪测量结果，CK19阳性组肿瘤动脉相不均匀度(2.64±0.64)高于CK19阴性组(2.29±0.31)(W=4.4,p=0.000)；CK19阳性组动脉相峰值强度(102.83±29.78dB)低于CK19阴性组(120.65±25.49dB)(t=3.887,p=0.000)；CK19阳性组门脉相增强强度(66.83±20.13dB)低于CK19阴性组(79.99±27.15dB)(t=3.115,p=0.002)； CK19阳性组肿瘤与肿瘤旁肝实质组织门脉相增强强度比值(0.74±0.03)低于与CK19阴性组(0.92±0.22)(t=5.221,p=0.000)。2、(1)肿瘤标本组织分化程度高低、Ki-67阳性率、MVI检出率、MVD高低、AFP阳性率、是否复发及复发早晚与性别比例、年龄、病灶大小、乙肝血清标志物阳性患者所占比例无明显关系(p>0.05)。(2)造影后肿瘤测值增大明显的病例，其Ki-67阳性检出率越高(χ2=7.126,p=0.008)、MVI检出率越高(χ2=4.087,p=0.043)。超声造影动脉相呈不均匀增强的病例，其组织分化程度越低(χ2=7.654,p=0.006)、Ki-67阳性检出率越高(χ2=9.659,p=0.002)、早期复发率高(χ2=7.485,p=0.024)。动脉相增强形态不规则的病例，其组织分化程度越低(χ2=4.414,p=0.036)、Ki-67阳性检出率越高(χ2=6.443,p=0.011)、MVI检出率越高(χ2=6.985,p=0.008)。动脉相增强内部具有杂乱扭曲血管的病例，其组织分化程度越低(χ2=6.210,p=0.013)、MVI检出率越高(χ2=6.985,p=0.008)。(3)超声造影门脉相呈低增强的病例，其组织分化程度越低(χ2=7.450,p=0.006)、Ki-67阳性检出率越高(χ2=5.349,p=0.021)。门脉相开始消退时间越快的病例，其组织分化程度越低(χ2=3.963,p=0.047)、Ki-67阳性检出率越高(χ2=6.018,p=0.014)、MVI检出率越高(χ2=5.379,p=0.020)。门脉相消退程度明显的病例，其组织分化程度越低(χ2=8.268,p=0.004)、Ki-67阳性检出率越高(χ2=5.782,p=0.016)。(4)Logistic回归结果显示超声造影动脉相内部呈不均匀增强与Ki-67阳性及早期复发密切相关；动脉相增强形态不规则易发生肿瘤MVI；门脉相增强呈低增强，可能提示组织分化程度较低。结论1、肝硬化背景下CK19表达不同的HCC超声造影增强模式、量化参数存在明显差异；动脉相呈不均匀增强及门脉相造影剂明显阔清CK19阳性发生率高，可能提示不良预后。2、肝细胞癌超声造影的增强模式及参数可能有助于预测HCC手术切除的预后。动脉相呈不均匀增强可能预测肿瘤细胞增殖活性及复发时间；动脉相增强形态不规则可能提示肿瘤微血管浸润；门脉相肿瘤呈低增强可能预测其组织分化程度更低，肿瘤恶性程度大，预后较差。