背景：世界范围内,结直肠癌是第三大常见的癌症和第四大引起癌因性死亡的原因。中国范围内,结直肠癌是第四大最常见的癌症,发病率呈明显的上升趋势。另据2012年广州市疾控中心报告,广州市居民结直肠癌发病率达45/10万,发病率也由十年前的第五位常见肿瘤上升至第二位,死亡率上升至第三位。我国大多数直肠癌属于低位直肠癌。以往认为,对距肛缘5cm以下的直肠癌应采用腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术),该手术创伤大,切除了肛门,并在腹壁创建了永久性肠造口,严重损害患者的躯体形象,改变患者的生理功能,影响患者的生命质量。随着直肠癌根治术的金标准全直肠系膜切除的广泛开展、新辅助放化疗技术在中晚期直肠癌患者中的应用、手术技术的提高、器械的进展,越来越多低位、甚至超低位直肠癌患者在完整切除肿瘤的情况下能够保留肛门。患者在保留肛门的同时却又面临着术后吻合口瘘的风险。预防性肠造口(又称暂时性肠造口或保护性肠造口)是指为缓解肠道压力,避免吻合口瘘的发生,避免肠内容物污染吻合口或瘘口,将肠管提至腹壁,临时作为排泄物的出口。待吻合口愈合或瘘口关闭,肠功能恢复,最终将提至腹壁的肠管还纳入腹腔,造口关闭后患者完全可以像正常人一样生活。一般为造口术后3-6个月关闭造口。除离肛门括约肌太近的直肠癌外,经腹直肠前切并行预防性肠造口术是目前治疗直肠癌的首选术式。目前我国有限的医疗资源与巨大的医疗需求之间的矛盾非常突出,直肠癌患者围手术期日益缩短。如无特殊情况,经腹直肠前切并行预防性肠造口术的患者术后住院时间一般仅为一周。在这短暂的一周中,患者既要迫不得已的面对新建造口的事实,又要忍受手术本身所带来的创伤,加之身体机能尚处于术后恢复中,患者往往不愿也不能很好掌握造口自我护理的知识与技能。而患者出院至造口关闭的3-6个月内,患者及其家属需自行在家护理造口。此时因为有用的信息、专业的医疗护理服务、护患关系支持的突然中断,患者不能对造口进行正确的护理,会导致多方面的影响。①影响生命质量：形象受损、大便失禁、对异味的担忧、社交及旅游的限制、性功能的影响,使得造口对患者的日常生活及社交造成损害。②损害社会心理健康：造口人在术后早期会产生巨大的心理压力,抑郁、孤独、再加上患者对造口能否顺利关闭的担忧,严重损害患者的社会心理健康。③加重经济负担：购买造口袋及造口护理用品会产生一定的经济负担,如造口护理不当,导致反复就医,则会进一步加重患者的经济负担,并造成医疗资源的浪费。④导致并发症：造口术后极易出现造口狭窄、回缩、造口旁疝、刺激性皮炎等等造口并发症,损害患者的生理健康。预防性肠造口患者造口相关并发症发病率为43%,病死率为1%,二次手术率为6%。⑤影响造口关闭结局：造口护理不当,导致并发症多发,甚至病情恶化,有可能导致造口不能如期关闭、关闭间隔时间延长,甚至导致造口不能关闭,预防性造口转为永久性造口,对患者造成更大的伤害。因此在患者出院后至造口关闭这段时间内,是否能够掌握肠造口的自我护理,是关系到造口能否如期关闭的关键,因此对患者展开系统规范的延续性护理异常重要。美国老年学会2003年将延续性护理定义为：患者在不同的地点之间或在同一地点不同水平的卫生保健机构之间转移时,为保证患者所接受服务的协调性和延续性而设计的一系列行为。是安全、及时地协助患者由医院转移到社区家庭的过程中,所提供的一种有序、协调、不间断的护理照顾。延续性护理被公认为是高质量的卫生服务所必不可少的要素,对健康照顾者、患者及其主要照顾者都至关重要。近年来,国内外学者对永久性肠造口患者的延续性护理进行了大量的研究,并通过多种形式为其提供延续性护理服务,促进患者康复,提高其生命质量。但对改善预防性肠造口患者生命质量的延续性护理相关研究却鲜见报道。现有的延续性护理主要形式有电话随访、家庭随访、造口联谊会、造口门诊随访、网络随访与沟通等。以上延续性护理开展的时间、周期、内容、方法、流程都无统一标准、不够系统规范,各地实施具体情况差异很大。到底是单独使用其中一种或是联合使用某几种延续性护理的形式,至今并无明确的依据。集束化干预又译为集束化治疗或捆绑式治疗。是近年兴起的一种循证医学理念,由美国健康研究所最先提出。集束化是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施,来处理某种难治的临床疾患,帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务,也是提高医疗质量、改善患者健康结局的一种有效举措。有研究证实集束化理念下延续性护理有利于提高稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的自我效能,改善生命质量。集束应该包含3-6个元素,每个元素都是具体的、可操作的、临床证实能提高患者健康结局的。集束化干预可集众所长,相互弥补,共同实施比单独执行更能改善患者健康结局。在集束化理念下,整合有循证支持的延续性护理形式,对规范延续性护理流程、提高延续性护理质量、改善患者健康结局,具有重大意义。集束化延续性护理在预防性肠造口患者健康结局的应用效果研究至今未见报道。目的：目的：制定集束化延续性护理方案,并评价其在预防性肠造口患者健康结局中的应用效果。具体目标：①调查预防性肠造口患者生命质量等健康结局的现状及其影响因素,根据调查结果制定有针对性的干预方案。②制定集束化延续性护理方案,为临床实施科学、规范、有效的延续性护理提供依据。③评价集束化延续性护理在预防性肠造口患者健康结局中的应用效果。④最终达到提高延续性护理服务质量,改善患者健康结局,提高患者生命质量、自我效能,降低造口相关并发症发生率、保障造口如期关闭、提高患者满意度的目的。方法：第一部分预防性肠造口患者生命质量及其影响因素的调查研究1.调查对象：以因直肠癌行经腹前切术并行预防性肠造口术后4周的患者为研究对象。采用方便抽样的方法,在广州市5所综合性三级甲等医院外科收集相应病例并展开研究。2.调查内容：调查社会人口学资料、一般临床资料,采用造口患者生命质量量表(City of Hope-Quality of Life-Ostomy Questionnaire, COH-QOL-OQ)调查患者的生命质量,采用造口患者自我效能感量表(the Stoma Self-Efficacy Scale, SSES)调查造口患者自我效能,采用领悟社会支持量表(The Perceived Social Support Scale, PSSS)调查患者的社会支持。由两名造口治疗师同时判断患者造口相关并发症情况。第二部分集束化延续性护理方案的制定遵照循证护理理念,本研究从文献评阅、专家评议、患者意愿调查三方面来制定集束化延续性护理方案。1.文献查阅评价对比延续性护理和常规护理对直肠癌行肠造口患者健康结局影响的随机对照试验；观察指标包括生命质量、自我效能、自我护理、造口相关并发症、满意度。检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library和中国期刊全文数据库、万方学术期刊全文数据库、维普中文期刊数据库。中文检索词：“延续性护理OR延续护理OR延伸护理OR家庭护理OR社区护理OR电话随访／回访OR家庭访视OR院外护理’’AND“肠造口”,英文检索词："Continuity of nursing/care OR continuous nursing/care OR continuing nursing/care OR transitionalnursing/care" OR "Family Caregiving" OR "follow-up care/nursing" OR "care/nursing after discharge" "post-discharge nursing/care" "telephone" OR "home/family visit" OR "telenursing/telecare" OR "handbook" AND "ostom* OR stoma* OR ileostom* OR colostom* OR enterostom*”。检索年限：2000年1月-2014年12月。采用主题词与自由词结合的方式检索,辅以手工检索,经反复预检确定,必要时追查纳入文献的参考文献。2.专家评议邀请造口护理专家就文献评阅筛选出来的延续性护理元素的实用性与可行性进行评价,并请专家对评分的原因作出说明。采用1-5级评分,1分=很不实用/很不可行,2=不实用/不可行,3=一般,4=实用／可行,5=很实用/很可行。总评为实用性与可行性的平均分。3.患者意愿调查的方法采用代表性抽样法,抽取广州市某5所三级甲等医院共20例预防性肠造口患者。采用自编调查表对预防性肠造口患者对接受延续性护理的意愿程度进行预调查。调查表包括6个条目,采用Likert 5级评分法,依据患者的主观判断和感受评分,按照非常不愿意、不愿意、中立、愿意、非常愿意,分别赋1-5分,分数越高代表意愿程度越高。4.集束化延续性护理元素纳入标准文献评阅筛选出延续性护理元素后,经专家评议及患者意愿调查评分均为4分及以上的元素方可作为集束化延续性护理方案的元素之一。第三部分集束化延续性护理在预防性肠造口患者健康结局中的应用效果研究1.研究对象 因直肠癌行经腹前切术并行预防性肠造口的患者。2.研究对象的招募采用方便抽样的方法,在广州市六家综合性三级甲等医院外科收集相应病例并展开临床试验研究。于2014年3月1日-2015年3月1日收集符合标准的病例,2015年3月1日后不再入组。3.分组方法为避免沾染,按照病源质量、医疗护理水平、造口治疗师及造口专科护士的数量、造口门诊的规模与门诊量,将六家医院分成三个水平,每个水平有两家医院。用抽签的方法将同一水平的医院一家分为干预组,另一家分为对照组。最终干预组含三家医院,对照组含三家医院。4.干预方法对照组进行常规护理,干预组在常规护理的基础上接受集束化延续性护理,以造口自我管理手册为导向,以周期性电话随访为主体,以造口专科门诊为重要补充。5.评价指标及方法5.1基线资料的调查 自编问卷调查两组社会人口学资料、一般临床资料,采用改良Barthel指数评定表测量ADL得分。5.2效应指标的调查患者出院时、出院后4周、12周重复测量患者生命质量、自我效能、造口并发症,至观察终点时记录造口关闭结局,调查患者对延续性护理满意度。(1)生命质量采用造口患者生命质量量表(Stoma-QOL)测量。中文版有良好的信度和效度,适合测量中国造口患者的生命质量。(2)自我效能采用造口患者自我效能感量表(the Stoma Self-Efficacy Scale, SSES)测量造口患者自我效能。中文版有良好的信度和效度,适合测量中国造口患者的自我效能。(3)造口并发症记录患者造口并发症发生情况,包括造口局部坏死、造口周围皮肤刺激性皮炎、造口回缩狭窄、造口黏膜脱垂、造口旁疝、肠梗阻、造口出血等。(4)造口关闭结局观察的阳性事件为造口关闭,观察时间终点为患者行造口关闭术,如果患者至2016年3月1日还未行造口关闭术则观察至2016年3月1日截止,并记录预防性造口术至观察终点的间隔时间。如患者在观察期内未关闭造口则视为删失。时间单位为天。(5)患者对延续性护理满意度采用自设的单独条目,让患者对所接受的延续性护理的满意度进行评价,采用likert 5级评分法。分数越高代表越满意。结果：第一部分预防性肠造口患者生命质量及其影响因素的调查研究完成有效调查的患者共135例。调查对象平均年龄为53.07±15.37岁(19-84)：男性80人(59.3%),女性55人(40.7%)；结肠造口51人(37.8%),回肠造口84(62.2%)；无造口相关并发症91人(67.4%),有造口相关并发症44人(32.6%)。调查对象总体造口生命质量较差,得分为5.397±1.578。调查对象总体自我效能处于中等水平,得分为63.711±19.396,其中高水平自我效能的比重仅占13.3%,中等及以下水平的比重为86.7%。调查对象总体领悟社会支持水平较高,得分为63.481±11.928,其中高水平所占比重为62.2%。调查对象生命质量与自我效能之间存在正相关(r=0.659,P<0.001)、与社会支持之间存在正相关(r=0.417,P<0.001)。多元线性回归分析显示,生命质量与自我效能(B=0.037,P<0.001)、造口类型(B=0.568,P=0.007)之间存在相关,模型的校正R2=0.481。第二部分集束化延续护理方案的制定经严格的文献评阅后最终有12篇文献入选。其中包含的延续性护理方式有“电话随访”、“家庭访视”、“造口门诊随访”、“自我管理手册应用”、“病友联谊会”、“信息化随访”。经专家评议后,总评为4分及以上的元素包括电话随访、自我管理手册的应用、造口门诊随访。专家评议的权威程度系数为0.96。经患者意愿调查后,评分为4分及以上的元素包括电话随访、家庭访视、造口门诊随访、自我管理手册应用。文献评阅筛选出延续性护理元素后,经专家评议及患者意愿调查均为4分及以上的元素为电话随访、自我管理手册应用、造口门诊随访。结合广州造口医疗与护理的实情,体现广州造口医疗与护理的优势与特色,最终集束化延续性护理方案确定为以造口自我管理手册为导向,以电话随访为主体,以造口专科门诊为重要补充。第三部分集束化延续性护理在预防性肠造口患者健康结局中的应用效果研究完成全程研究的患者107例,其中干预组50例,对照组57例,基线可比。重复测量方差分析结果显示,干预组总体生命质量高于对照组(F=17.988,P<0.001)。总体生命质量受时间因素的影响(F=16.898,P<0.001),随观测时点迁移而有显著提高。且干预组总体生命质量随时间的增幅高于对照组(严3.889,P=0.022)。干预组总体自我效能高于对照组(F=11.881,P=0.001)。总体自我效能受时间因素的影响(F=11.324,P<0.001),随观测时点迁移而有显著提高。且干预组总体自我效能随时间的增幅高于对照组(F=7.298,P=0.001)。两组造口相关并发症发生率在出院时无统计学差异(x2=0.002,P=0.965),在出院后4周(x2=4.138,P=0.042)、出院后12周(x2=4.211,P=0.040)时有统计学差异。生存分析显示,干预组造口关闭情况优于对照组,差异有统计学意义,x2=5.930,P=0.015。对照组患者满意度得分为2.965±0.844,干预组为3.660±±0.917,两组满意度得分有统计学差异(t=-4.081,P<0.001)。结论：1.预防性肠造口患者的生命质量、自我效能较差 现有研究绝大部分仅关注永久性造口患者,忽视预防性肠造口患者对延续性护理的需求。健康照顾者应加大对预防性肠造口患者生命质量、自我效能的关注力度。2.生命质量与自我效能有关 提示今后健康照顾者应该着重加强患者自我照护、管理造口的自信心及承担起自我照护的责任,提高克服造口相关困难的能力,并制定有效措施鼓励患者参加社会活动,增加社交效能,以期改善预防性造口患者的生命质量。3.回肠造口较结肠造口患者生命质量低 提示健康照顾者们应注重对预防性肠造口患者,尤其是预防性回肠造口患者的指导与随访,帮助并鼓励回肠造口患者护理好造口。4.制定了以造口自我管理手册为导向,以周期性电话随访为主体,以造口专科门诊随访为重要补充的集束化延续性护理方案。4.1电话随访易行、有效、成本低提示今后的临床工作中,应加强对电话随访的人力、财力、物力的投入与支持,保障造口出院后患者能获取电话随访的延续性护理服务。具体实施时应采取相应的措施以规范电话干预的时间与周期,对进行电话随访的护士应进行必要的培训。4.2造口专科门诊体现广州造口护理的优势与特色造口患者仍认为面对面的观察是最好的延续性护理方式之一。广州造口门诊资源丰富,条件成熟,因此,除使用电话随访外,还应以造口专科门诊随访作为延续性护理的重要补充。4.3造口自我管理手册便携、实用、成本低在住院期间发放造口自我管理手册,规范出院指导等有利于患者对造口护理知识与技能的掌握,有利于调动患者的主观能动性。且为患者提供了延续的信息支持和心理支持。造口自我管理手册具有长期保管、方便携带、不需专门设备即可随时查看的特点,值得临床推广。5.集束化延续性护理能改善患者的健康结局 在集束化延续性护理中,用科学合理的造口自我管理手册,为患者提供实用的造口相关知识及信息,保障了有效信息的延续；用周期性电话随访,持续追踪患者造口的情况,并及时给予鼓励与指导,保障了良好护患关系的延续；用出院后第4周的造口专科门诊随访,保障了全面了解患者康复情况及造口情况,对有问题的患者现场予以处理,保障了高质量护理服务的延续。因此能提高预防性肠造口患者的生命质量、自我效能,降低造口并发症发生率,改善造口关闭结局,提高患者满意度。经临床研究证实,集束化延续性护理科学、合理、实用、可行、有效,值得推广。