第一部分96例硬脑膜动静脉瘘病人临床资料分析研究背景：硬脑膜动静脉瘘(dural arteriovenous fistula,DAVF)是指发生在硬脑膜组织及其附属物—大脑镰、小脑幕的一类异常的动静脉交通的血管性病变,约占颅内血管畸形的10-15%。DAVF的治疗原则在于彻底、永久地闭塞瘘口,保持血管的通畅性。它的治疗方法较多且复杂,包括保守观察、颈动脉压迫、介入栓塞、手术切除和放射治疗。上述方法可单独使用,也可联合使用。但保守观察、颈动脉压迫、手术切除和放射治疗治愈率较低、运用有局限性。介入治疗采用血管内途径,可直接抵达病灶进行治疗,理论上是较为理想的治疗方法。而许多学者对DAVF的基础与临床,包括发生机理、临床类型、病理变化以及治疗方法等进行了大量的研究工作,使人们对其认识更充分。近10年来随着介入神经放射学的发展,对硬脑膜动静脉瘘影像学表现和血管构筑的认识不断深入,同时,介入栓塞技术和栓塞材料的改进,使介入栓塞的治愈率有明显提高。栓塞途径包括经动脉入路和经静脉入路两种,而选择哪种入路应该根据诊断性全脑血管造影的结果。全脑血管造影时应做双侧颈内动脉、颈外动脉、椎动脉,必要时加做甲状颈干、肋颈干动脉进行造影,全面了解瘘的供血动脉、瘘口的具体部位、大小、类型、引流静脉以及血流速度、颅内盗血和有无危险吻合等情况。不管是经哪种途径治疗,都要注意它们的并发症。术前要充分地进行分析判断,尽量避免并发症的发生。理想的栓塞材料应具备以下条件：1、生物相容性好；2、对人体无毒、无致癌、无致畸作用；3、材料容易获得,不透X线；4、能永久有效地栓塞靶血管；5、适合各种不同类型的输送微导管；6、能有效引起无损害性炎症反应和血栓形成；7、栓塞操作简单、可控性好。但总的来说,不同的栓塞材料各有各的不足之处。目前临床上应用最多的是液体胶栓塞剂,包括NBCA胶和Onyx胶。这两者都能永久性闭塞瘘口,能达到较理想的栓塞效果。但这两者都要求术者有较高熟练的操作控制技术。我科在介入神经放射学刚起步时就开始了硬脑膜动静脉瘘的介入栓塞治疗的研究,近年来不断有新的栓塞技术和栓塞材料应用于实践。本研究主要总结近年来DAVF的介入栓塞治疗的临床经验,并推广利用于临床。目的：总结本组病人的人口统计学分布、临床特点和血管构筑特征。这一部分研究是第二部分研究的基础。方法：回顾性收集2000年1月-2011年01月在我院诊断明确及行过介入栓塞治疗,且病历资料和影像学资料完整的96例脑DAVF病人的资料。根据病人首次就诊时的情况,分析记录每一例病人的性别、年龄、有无外伤史和临床症状体征等基本要素。经过全脑血管造影后,仔细分析每一位病人的脑血管造影图像,记录每一例病人的血管构筑特征,包括瘘的供血动脉、瘘口的具体部位、类型、引流静脉等情况。并对资料采用SPSS13.0统计软件进行统计处理。在统计分析中,应用X2检验,当P<0.05时认为差异有统计学意义。结果：(1)本组共96例病人,年龄14-64岁,平均38.59±14.496岁；男性35例,占36.46%,女性61例,占63.54%。自发性69例,占71.88%,有头部外伤史者27例,占28.12%。(2)根据病人临床症状体征分为：眼球突出和球结膜充血水肿50例,耳鸣和颅内杂音30例,头痛19例,其它临床症状12例,其它临床症状包括癫痫、眩晕、四肢乏力等。(3)本组共有供血动脉305支,其中颈外动脉系统186支,颈内动脉系统76支,椎-基底动脉系统43支。单纯颈外动脉供血40例,单纯颈内动脉供血8例,单纯椎-基底动脉供血12例,颈内外动脉同时参与供血34例,颈内外动脉及椎动脉同时参与供血2例。(4)本组共有瘘口152个,男性55个,女性97个。我们将瘘口所在区域分为海绵窦区、侧窦区、上矢状窦区、多区域及其它区域,男女病人在各区域的瘘口数量分别为：男性20个、13个、12个、5个、5个；女性60个、13个、14个、8个、2个。(5)按照Cognard五型分法,男女病人的例数分别为：男性Ⅰ型8例、Ⅱa型8例、Ⅱb型7例、Ⅲ型6例、Ⅳ型5例、Ⅴ型1例；女性Ⅰ型16例、Ⅱa型17例、Ⅱb型12例、Ⅲ型9例、Ⅳ型6例、V型1例。结论：(1)本组资料中,自发性患者和有头部外伤史患者各临床表现的比例无显著性差异；(2)在DAVF(?)勺供血动脉中以颈外动脉系统供血最常见,而且以单纯颈外动脉系统供血多见。在颈外动脉系统中以脑膜中动脉供血最为常见；(3)本组资料男女在不同的区域发病率上有显著性差异,女性病人以海绵窦区DAVF发病率最高；(4)本组资料男女在不同的Cognard分型上显著性无差异。第二部分硬脑膜动静脉瘘介入栓塞治疗的临床研究目的：探讨介入栓塞DAVF的技术要点、疗效,并通过现有的临床资料对各种治疗方法进行客观评价,从而使DAVF的介入栓塞治疗积累一定的临床经验,提高DAVF的临床治疗水平和效果。方法：回顾分析和总结96例病人接受介入栓塞治疗的临床资料。根据第一部份造影结果进行综合判断分析后,再经动脉途径或静脉途径使用微导管接近病变区域,进行介入栓塞治疗。其中6]例病人接受经动脉途径栓塞治疗,35例病人接受经静脉途径栓塞治疗。经静脉途径的手术途径有眼上静脉途径、经股静脉到颈内静脉再到岩下窦、经股静脉到颈内静脉再到侧窦区或上矢状窦区。栓塞材料主要采用Onyx胶、NBCA胶、PVA颗粒和弹簧圈。所有病人栓塞术后即刻造影了解瘘口闭塞情况。对资料采用SPSS13.0统计软件进行统计处理。在统计分析中,应用X2检验和秩和检验,当P<0.05时认为差异有统计学意义。并进行2个月以上的临床症状随访。结果：61例病人接受经动脉栓塞治疗,总共栓塞瘘口107个。采用Onyx胶栓塞瘘口24个,其中有2个瘘口加用弹簧圈辅助栓塞,完全闭塞22个,瘘口处血流明显减少2个；采用NBCA胶栓塞瘘口45个,其中瘘口完全封闭38个,瘘口处血流明显减少5个,2个瘘口血流无明显减少。采用PVA颗粒栓塞35个瘘口,完全闭塞18个,瘘口处血流明显减少14个,3个瘘口血流无明显减少；3个瘘口用弹簧圈栓塞,均表现为瘘口处血流明显减少。余病人经静脉途径治疗,共栓塞45个瘘口。采用Onyx胶栓塞瘘口25个,其中有6个瘘口加用弹簧圈栓塞,瘘口完全闭塞24个,瘘口处血流明显减少1个；采用NBCA胶栓塞瘘口18个,有2个瘘口加用弹簧圈栓塞,其中瘘口完全闭塞14个,瘘口血流处明显减少4个；另外有2个瘘口用弹簧圈栓塞,1个瘘口完全闭塞,另一个瘘口血流无明显减少。经X2检验,X2=19.378,P<0.05,认为用液体胶和PVA颗粒闭塞瘘口的效果有显著性差异,液体胶闭塞瘘口的效果较好。经秩和检验,Mann-Whitney U统计量为2141.000,P=0.146,认为经动脉途径和经静脉途径栓塞硬脑膜动静脉瘘封闭瘘口无显著性差异。术后对96例病人进行2个月以上的随访,24例通过DSA随访,其余患者进行电话或门诊随访。DSA随访病人中,有7例出现瘘口复发,其中2例临床状症加重,5例症状无明显改善,瘘口无复发的病人临床症状均消失或有明显缓解；电话或门诊随访的病人,1例出现症状加重,9例病人症状无明显改善,余病人临床症状均消失或有明显缓解。无一例病人出现脑梗死、脑出血等并发症。结论：(1)Onyx胶的良好性能能提高介入栓塞的安全性和有效性,随着溶剂和使用技术的改进,Onyx胶有望成为DAVF栓塞首选材料。(2)经统计学检验,用液体胶和PVA颗粒闭塞瘘口的效果有显著性差异,液体胶闭塞瘘口的效果较好。(3)DAVF的介入栓塞途径常用的是经动脉途径栓塞治疗和经静脉途径栓塞治疗。经统计学检验,经动脉途径和经静脉途径栓塞DAVF效果无显著性差异。(4)经静脉入路中,经未显影的岩下窦栓塞海绵窦区DAVF是有效的方法。(5)DAVF介入治疗具有一定的并发症,术前对DSA影像认真分析,术中谨慎操作,可以预防并发症的发生。