第一部分代谢综合征患者内脂素水平及与Tribble 3基因多态性的相关研究研究背景代谢综合征（MS）是以中心性肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂异常为共同病理生理基础,以多种代谢性疾病合并出现为临床特点的一组临床症候群。它的每一种组分都是心血管病的危险因素,各种组分的协同致病作用更强。流行病学资料显示,MS与冠心病和动脉粥样硬化密切相关,MS患者心血管疾病的发病率和死亡率明显升高,因此,从发病机制层面深入研究MS与心血管疾病之间的关系,对制定和建立有效的防治措施,降低MS患者心血管疾病的发病和死亡具有重要的战略意义。MS发病机制十分复杂,近年来,炎症和遗传因素在MS发病机制中的地位越来越引起人们的重视。目前认为脂肪组织分泌的多种脂肪因子同时也是炎症介质。内脂素是一种新型的有类胰岛素样作用的脂肪因子,最近在人动脉粥样瘢块组织中发现了内脂素,研究表明它在炎症发生中具有重要作用。迄今为止,在MS和颈动脉粥样硬化患者中内脂素的血浆水平的变化及与患者某些临床指标及IMT相关的研究罕见报道并且尚有争议。MS除了受环境因素的影响,遗传因素在其发病中也起着重要作用。研究发现胰岛素抵抗作为MS的重要病因之一也受遗传因素的影响。人类TRB3基因作为tribbles的同源物,被证实为胰岛素抵抗和糖尿病的候选基因,近年来成为研究的热点。有研究表明TRB3基因Q84R（+251A/G）多态性与胰岛素抵抗和相关的心血管疾病风险有着密切的联系。但TRB3与内脂素的联系国内外尚未见文献报道。MS患者的血清内脂素水平如何变化?合并动脉粥样硬化者其水平是否有进一步的改变?内脂素与MS各组分及IMT有何联系?TRB3基因+251A/G多态性与内脂素在MS中有无关系?鉴于以上问题,构成本研究的设计思路和研究目的。研究目的（1）检测MS患者血清内脂素水平,探讨其与MS各组分的关系;（2）检测MS患者颈动脉结构与功能改变,探讨内脂素与颈动脉IMT、斑块及血管内径的关系;（3）检测TRB3基因+251A/G的基因分型,探讨TRB3基因+251A/G多态性与内脂素的关系。研究对象与方法选择参与者253例进行病例—对照研究:其中MS组139例（平均年龄54±8岁,男性61例,女性78例）,正常对照组114例（平均年龄54±8岁,男性44例,女性70例,）,两组间性别和年龄均相匹配。MS组按有无颈动脉粥样斑块进一步分为两组进行分析。对所有参与者进行体格检查,测量身高、体重、腰围、臀围和血压等,并询问既往史、用药史、家族史等。所有参与者均经隔夜禁食12～14小时,次日清晨抽取空腹肘静脉血,测定空腹血糖（FBG）、胰岛素、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）、尿酸（UA）;内脂素的测量采用EIA法;采用酚/氯仿法提取全血DNA,-80℃保存备用。采用GE vivid 7彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为5～10MHz。应用高分辩率外周血管超声技术,检测MS患者颈动脉结构和功能改变;采用PCR-限制性片段长度多态性（PCR-RFLP）法分析TRB3基因型和等位基因频率,分析内脂素与MS及其各组分及TRB3基因多态性的相关性。结果（1）对照组和MS组临床与生化特征比较:两组年龄和性别差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组相比较,MS组BMI,腰臀比,收缩压,舒张压,TG,TC,LDL-c,FBG,胰岛素,HOMA,HbA1c,UA显著升高;HDL-c显著减低（P＜0.001）。（2）MS患者血清内脂素、IMT和颈动脉内径的变化:与对照组相比较,MS组内脂素,Max-IMT,Mean IMT,颈动脉内径显著升高（P＜0.001）。（3）有颈动脉斑块的MS组和无颈动脉斑块的MS组及对照组的临床与生化特征比较:与对照组相比较,有颈动脉斑块的MS组和无颈动脉斑块的MS组BMI,腰臀比,收缩压,舒张压,TG,TC,LDL-c,FBG,胰岛素,HOMA,HbA1c,UA均显著升高;HDL-c均显著减低。（P＜0.001）（4）有颈动脉斑块的MS组患者血清内脂素、IMT和颈动脉内径的变化:与无颈动脉斑块的MS组相比较,有颈动脉斑块的MS组内脂素,Max-IMT（P＜0.001）,MeanIMT（P＜0.01）显著升高,颈动脉内径升高,但无达到统计学差异标准。（5）内脂素与各指标间的Pearson线性相关、及多因素线性逐步回归分析结果:内脂素水平与TC（R=0.192,P=0.015）,LDL-c（R=0.219,P=0.007）和HOMA（R=0.163,P=0.010）呈线性相关;多因素线性逐步回归分析结果显示,内脂素水平与LDL-c（R=0.219,P=0.013）独立相关。（6）max-IMT与各指标间的Pearson线性相关、及多因素线性逐步回归分析结果:max-IMT水平与年龄（R=0.215,P=0.012）,舒张压（R=-0.162,P=0.044）和内脂素水平（R=0.282,P=0.001）呈线性相关;多因素线性逐步回归分析结果显示,max-IMT水平与年龄（R=0.230,P=0.012）和内脂素水平（R=0.293,P=0.001）独立相关。（7）用内脂素水平来预测合并颈动脉粥样硬化的MS的ROC曲线:Log内脂素＞1.08ng/ml对于检测具有颈动脉斑块的MS患者的敏感性是70%,特异性是67%。（8）TRBs3的+251A/G基因分型:PCR产物长度为593bp,GG基因型含有MspI酶切位点,酶切后产生297bp和296bp两个片段,由于297bp和296bp两个片段分子量大小接近,在凝胶电泳成像后融合为一条带,QQ基因型酶切位点消失,酶切后仍为593bp,QR基因型:593bp和297bp,RR基因型297bp。（9）TRIB3的基因多态性与内脂素水平在MS中的比较:对照组间三种基因型的内脂素水平无显著性差异。MS组RR84型的内脂素水平明显高于QQ84型（P＜0.01）和QR84型（P＜0.05）。（10）MS不同TRIB3+251A/G基因型与内脂素水平之间的相关分析:MS的QQ基因型与内脂素水平无显著相关（P=0.227）;MS的RR基因型与内脂素水平显著相关（P=0.009）。结论（1）MS患者的血清内脂素水平显著升高;合并颈动脉粥样斑块患者的内脂素升高尤为明显,提示内脂素不仅参与了MS的发病,而且参与了动脉粥样硬化的发生和发展,有可能是MS和动脉粥样硬化之间的桥梁。（2）MS患者的内脂素水平与LDL独立相关;内脂素水平是颈动脉max-IMT的独立危险因素,提示着内脂素和胆固醇代谢之间有密切的关系,有可能部分通过调节血脂代谢参与动脉粥样硬化的发生和发展。（3）MS患者TRIB3+251A/G构建的3种基因型中,RR84型的内脂素水平显著高于QQ84型和QR84型,提示TRB3存在基因多态性有可能对内脂素具有调控作用。（4）MS患者的RR84基因型与内脂素水平显著相关,提示MS患者TRIB3 RR84基因型可能导致内脂素水平的升高。研究背景MS和许多临床疾病如2型糖尿病、心血管疾病等的相关性已被人们熟识并深入研究。而作为慢性肾脏疾病独立危险因素这一观点是近几年才逐渐达成共识的。MS引起或加重慢性肾脏病（CKD）的确切机制尚不明确。其中高血压和糖尿病目前仍被认为是最主要的因素。近年来微炎症反应和脂质毒性作用越来越受到研究者的重视。研究发现，脂肪组织作为内分泌器官可分泌脂肪多种细胞因子，这些因子同时可作为炎症因子参与肾脏损伤。晚近发现一种新型脂肪因子一内脂素，与肥胖、血糖和血脂代谢及动脉粥样硬化关系密切。我们的研究结果显示MS患者的血浆内脂素水平明显高于对照，合并颈动脉粥样斑块者内脂素水平更高。提示内脂素与MS及动脉粥样硬化发生发展可能有密切关系。做为MS的重要靶器官之一，近来内脂素和肾脏损害的关系也开始引起研究者的关注，目前已发现血液透析和腹膜透析患者的血清内脂素水平均显著升高，但是在MS肾损害中有关内脂素的研究尚未见报道。MS患者GFR早期如何变化?MS患者的GFR与内脂素有无关系?鉴于上述问题构成本研究的设计思路和研究目的。目的采用简化MDRD公式计算MS患者的GFR，了解MS患者的早期的GFR变化；采用酶联免疫法测MS的血清内脂素水平，探讨其与患者血清肌酐和GFR关系。方法研究对象同论文I，其中完成血清肌酐检测的MS组85例，（平均年龄55±8岁，男性34例，女性51例）；正常对照组88例（平均年龄53±9岁，男性37例，女性51例）。MS患者按GFR≥90 ml/min·1.73m²和GFR<90ml/min·1.73m²分为两组，肾功能正常组58例，肾功能异常组27例。对所有参与者进行体格检查，测量身高、体重、腰围、臀围和血压等，并询问既往史、用药史、家族史等。所有参与者均经隔夜禁食12～14小时，次日清晨抽取空腹肘静脉血，测定血糖（FBG）、胰岛素、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）、尿酸（UA）和肌酐（Cr）；内脂素的测量采用EIA法；GFR的计算采用MDRD公式：GFR（ml／min·1.73m²）=186×[肌酐(mg/ml]^-1.154×[年龄（岁）]^-0.203×[女性×0.742]。采用SPSS 16.0软件包进行统计学分析。结果1．对照组与MS组临床特征的比较：2组年龄性别匹配。与对照组比较，MS组血压、体重指数（BMI）、腰围、腰臀比、FBG、TG、TC、LDL-c、HOMA-IR显著增高，HDL-c显著减低（P<0.001）。2．MS患者血清内脂素、肌酐和GFR的变化：MS组患者血清log内脂素（p<0.05）和血清肌酐水平（p<0.01）明显高于对照组；MS组患者GFR水平为明显低于对照组（p<0．01）。3 Cr与MS的关系3.1 Cr与MS各指标的直线相关分析结果：线性相关分析结果显示，Cr与年龄（r=-0.190，p<0.05）、腰围（r=0.249，p<0.001）、腰臀比（r=0.379，p<0.001）、收缩压（r=0.233，p<0.01）、舒张压（r=0.240，p<0.01）、TG（r=0.194，p<0.01）、UA（r=-0.375，p<0.001）、HOMA IR（r=0.206，p<0.01）呈正相关，与HDL-c（r=-0.233，p<0.01）呈负相关。3.2 Cr与MS各指标的偏相关分析结果：分别控制其他相关因素后Cr仍然与腰臀比（r=0.232，p<0.01）和尿酸（r=0.196，p<0.05）正相关。3.3 Cr的多元线性回归分析结果：以Cr为应变量，以年龄、血压、体重指数（BMI）、腰围、腰臀比、FBG、TG、TC、LDL-c、HOMA-IR、HDL-c和log内脂素为自变量的多元线性逐步回归分析结果显示腰臀比（β=0.276，p<0.01）和尿酸（β=0.188，p<0.05）进入回归方程，提示腰臀比和尿酸是Cr的独立危险因素。4.GFR与MS的关系4.1 GFR与MS各指标的直线相关分析结果：线性相关分析结果显示，GFR与年龄（r=-0.25，p<0.01）、收缩压（r=-0.26，p<0.01）、舒张压（r=-0.18，p<0.05）、TC（r=-0.24，p<0.01）、TG（r=-0.18，p<0.05）、LDL-c（r=-0.24，p<0.01）、HOMA_IR（r=-0.19，p<0.05）和log内脂素（r=-0.19，p<0.05）呈负相关。4.2 GFR与MS各指标的偏相关分析结果：分别控制其他相关因素后GFR仍然与年龄（r=-0.271，p<0.01）、收缩压（r=-0.187，p<0.05）、TC（r=-0.202，p<0.05）、TG（r=-0.158，p<0.05）和log内脂素（r=-0.209，p<0.05）呈显著负相关。4.3 GFR的多元线性回归分析结果：以GFR为应变量，以年龄、血压、体重指数（BMI）、腰围、腰臀比、FBG、TG、TC、LDL-c、HOMA-IR、HDL-c和log内脂素为自变量的多元线性逐步回归分析结果显示年龄（β=-0.28，p<0.01）、收缩压（β=-0.23，p<0.01）、TC（β=-0.16，p<0.05）、TG（β=-0.16，p<0.05）和log内脂素（β=-0.17，p<0.01）进入回归方程，提示年龄、收缩压、TC、TG和血清内脂素水平是GFR的独立危险因素。5.GFR减低的MS患者各指标变化：GFR减低组的年龄、TC、TG、LDL-c、UA、FBG及HOMA-IRI较GFR正常组升高，HDL-c降低，其中年龄和log内脂素的差异达到统计学标准。GFR<90 ml/min·1.73m²的MS患者平均年龄为57.43±7.65岁，GFR_&gt;₉0ml/min·1.73m²的MS患者平均年龄为53.94±8.85岁，两组间差异具有统计学意义（p=0.05）。6.GFR减低的MS患者血清内脂素水平变化：GFR<90 ml/min·1.73m²的MS患者血清log内脂素明显高于GFR≥90ml／min·1.73m²的MS患者（p<0.05）。7.MS患者按肾功能分组后内脂素与各指标的相关回归分析：未得出有统计意义的结果。结论（1）MS患者在尚未出现慢性肾脏病之前已经开始出现GFR的降低；而GFR减低的MS患者血清内脂素水平显著升高。（2）MS患者血清内脂素水平与GFR显著相关。（3）血清内脂素水平是GFR的独立危险因素。提示内脂素可能是MS患者肾脏病变的重要参与因素。ONS患者在尚未出现慢性肾脏病之前已经开始出现GFR的降低；提示MS患者肾功能的异常要早于糖尿病和高血压的出现；并且很可能存在糖尿病和高血压之外的导致肾功能异常的机制。（2）GFR减低的MS患者血清内脂素水平显著升高。MS患者血清内脂素水平与GFR显著相关，是GFR的独立危险因素，提示内脂素可作为MS患者早期肾功能受损的标志物，同时也是MS发生肾损害的危险因素，很可能是MS患者肾脏病变的重要参与因素。