研究背景全球每年约有100万人死于自杀,而中国每年死于自杀的人数高达28.7万,约占全球自杀人口总数的29%。在我国,自杀是全人口的第5位死因,是15-34岁年龄段青年人群的第1位死因。自杀,尤其是农村青年的自杀,是我国目前面临的重大公共卫生问题和社会问题。与西方国家相比,我国的自杀流行现况有三个主要特征：1)男女自杀率比值为0.95(2000年),女性稍高,而大部分其他国家男性自杀率约为女性的3-5倍；2)农村自杀率是城市的2-3倍；3)我国自杀率的年龄特征总体呈现双峰型,自杀的第一个高峰为15-34岁人群,第二个高峰为60岁以上老年群体,尤其在农村地区,老年自杀率为城市的4-5倍。我国现阶段自杀研究多为探索自杀意念和自杀未遂的危险因素与保护因素,而制订完善的自杀预防和干预策略,仍需要对自杀死亡的特征和影响因素进行深入地探讨。心理解剖的发展与应用,为解决自杀死亡影响因素的研究问题提供了一个有效的途径。心理解剖通过与了解死者信息的人进行访谈的形式,可有效地重建与自杀死亡者有关的心理、社会、环境等因素,更好地了解其自杀原因及相关社会环境,是目前最具有科学性和可操作性的自杀死亡研究方法。迄今,通过对自杀死亡者的心理解剖研究,已知晓以下因素对自杀死亡有重要的影响：精神疾病、负性生活事件、冲动性、社会支持、躯体疾病、低生活质量、人际冲突、自杀未遂史、家族自杀史、文化因素、以及致死性工具的可及性。然而,心理解剖在我国自杀研究领域仍是一个相对新的概念,目前在中国大陆开展的心理解剖研究为数不多,而针对农村青年自杀死亡者的心理解剖研究更是少见,尤其在对不同性别自杀死亡率差异的问题上,国际上深入比较男女自杀死亡者特征的研究较少,而在国内几乎没有这方面的文献报道。青年自杀死亡的研究,对于我国自杀预防工作具有重要的指导意义。本研究为每例研究对象选择了两位信息人进行心理解剖研究,全面深入地针对农村青年自杀行为特征和自杀死亡的危险因素进行性别对比分析,并且探索农村青年男女自杀死亡的高危人群特征,以期为我国自杀预防与干预工作更有针对性、更高效地展开提供科学依据。研究目的1.比较农村青年男女自杀死亡者的自杀行为特征；2.从基本情况、心理特征、社会应激、精神疾病四方面综合探讨农村青年男女自杀死亡的危险因素,并对危险因素的暴露率、评分及危险度进行性别比较分析,探索我国农村自杀死亡率性别比差异的原因；3.探讨农村青年男女自杀死亡危险因素的异同以及自杀高危人群的特征,为我国自杀预防与干预工作提供科学依据。研究方法1.对象与方法在辽宁、湖南和山东三个省随机抽取16个县(市),然后在上述16个县(市)通过序贯抽样的方法抽取2005年10月1日至2008年6月30日期间自杀死亡的15-34岁农村居民作为研究对象,同时随机抽取同年龄段的农村居民作为自杀死亡者的对照纳入本次研究。自杀死亡者名单来自各县级疾病预防控制中心死因监测系统。此次调查共获得392例自杀死亡者和416例对照的有效资料。采用病例对照研究,同时结合心理解剖方法,所有资料收集以面对面访谈形式完成。2.内容与工具1)基本情况：个人情况,包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、居住状况、个人经济状况、个人在家庭中的地位、宗教信仰、躯体健康状况；家庭情况,包括家庭经济状况、家庭关系、家族自杀史、家里储藏农药情况。2)自杀行为情况：信息人半定式访谈提纲,主要包括自杀时间、自杀地点、自杀方式等。采用Beck自杀意图量表(Suicide Intent Scale, SIS)用于测量目标人死亡意愿的强烈程度。3)心理特征：采用Beck绝望量表(Beck Hopelessness Scale, BHS)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression, HAM-D)、流调中心抑郁水平评定量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CES-D)、Spielberger特质焦虑量表(State-Trait Anxiety Inventory, STAI)、Dickman冲动性量表(Dickman Impulsivity Inventory, DⅡ)、应对技能量表(Coping Response Inventory, CRI)来测量个体的绝望感、抑郁水平、焦虑程度、冲动性及应对能力。4)社会应激：采用Paykel生活事件量表(Interview for Recent Life Events, IRLE)和Duke社会支持量表(Duke Social Support Index, DSSI)对个体经历的负性生活事件及其应激水平、社会支持状况进行评价。5)精神障碍诊断：采用DSM-Ⅳ轴Ⅰ临床定式检查诊断量表研究版(Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, SCID-I),由精神科医生对研究对象进行轴Ⅰ精神障碍诊断。3.数据处理分析运用统计软件SPSS 16.0进行数据分析。对年龄、经济收入、心理学量表评分、负性生活事件的刺激量等计量资料,根据数据的分布类型,采用两独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验。对与自杀有关影响因素的分布、暴露率、发生率等计数资料,采用χ2检验、Fisher精确概率法或蒙特卡罗模拟方法进行概率估计。采用Cronbach’s a系数评价量表的内部一致性信度,两个信息人之间的一致性用重测信度评价参数组内相关系数(Intraclass Correlation Coefficient, ICC)或者Kappa一致性检验评估。运用雷氏(Rayleigh)检验计算方法探讨自杀死亡者自杀日期、时间的集中趋势。以两水平多层非线性模型(Hierarchical Linear and Nonlinear Modeling, HLM)探讨农村自杀死亡影响因素危险度的性别差异。运用多因素Logistic回归分析分别建立农村青年男女自杀死亡危险因素模型,探讨男女自杀死亡危险因素的异同,并采用分类树分析方法分别对农村青年男女自杀高危人群特征进行探索。主要结果1.信息人的基本情况。在所有类别的信息人中,自杀死亡者的第一信息人年龄最大,受教育程度最低,婚姻状况中分居、离异或丧偶的比例最高,家庭年收入最低。此外,自杀死亡者亲友的抑郁程度得分高于对照亲友,尤其自杀者第一信息人的抑郁程度最高(CES-D量表均分20.57)。2.农村青年男女自杀死亡者的自杀行为特征。自杀高峰期：男性自杀死亡者为5月、6月、7月中旬,女性自杀死亡者为6月下旬、7月、8月、9月下旬；自杀时间：男性自杀死亡者大致集中于中午11：20至下午4时,女性自杀死亡者大致集中于中午11时至下午2时。自杀场所、自杀方式以及自杀意图的性别比较结果表明：女性更倾向于在户内自杀(P=0.002),采用服毒这种较为温和的自杀方式(P=0.007),自杀行为前的准备程度显著低于男性(P=0.038)。3.农村青年自杀死亡危险因素的暴露率、评分及危险度的性别比较分析。1)基本情况：个人情况,相对于女性自杀死亡者,男性自杀死亡者已婚比例较低(P<0.001),个人收入较高(P=0.001),但是女性自杀死亡者相信来世轮回的比例较高(P=0.007)；家庭情况,男性自杀死亡者家庭年均收入显著低于女性死亡自杀者(P=0.023),并且生前的夫妻关系和与父母的关系更差(P<0.001；P=0.025)。然而,基本情况中大部分与自杀有关影响因素的暴露率并不存在有统计学意义的性别差异,并且与自杀有关的危险因素对男女自杀风险的影响程度相近。2)心理特征：自杀死亡者中,男性相对于女性具有更高的绝望感、抑郁水平及特质焦虑程度(P值依次为0.002、0.018、0.001)；冲动性和应对技能总分的性别差异不显著,但消极应对“接受或放弃”分量表的评分男性自杀死亡者较高(P=0.046),“发泄情绪”分量表的评分女性自杀死亡者较高(P=0.013)。人格心理因素对自杀风险影响度的性别比较结果显示,“问题解决”和“寻求代偿”能力对女性自杀死亡风险的降低作用显著高于男性(OR男／OR女比值分别为1.04、1.03,P值依次为0.032、0.019),而“认知回避”和“发泄情绪”两种消极应对方式对男性自杀死亡风险的增加作用显著高于女性(OR男／OR女比值分别为1.03、1.06,P值依次为0.038、0.002)；其余因素对男女自杀风险的影响程度相似。3)社会应激：自杀前一年,负性生活事件在男性自杀死亡者中平均每人有3.6个发生,女性自杀死亡者中平均每人有3.1个发生,男性自杀死亡者暴露于负性生活事件的可能性显著多于女性自杀死亡者(P=0.033)。在男性自杀死亡者中,“家庭经济极度困难”、“遭遇丢面子、受人歧视或被人误会”、“收入下降”、“下岗或失业(一月以上)”、“曾经蹲监狱或被拘留”以及“介入法律纠纷”六种事件的发生率与家庭生活、工作与学习、法律及其它三类事件的总刺激量均显著高于女性自杀死亡者(P值依次为<0.001、0.001、0.001、0.013、0.018、0.034、0.008、<0.001、0.014),然而“管教子女困难”事件的发生率和家庭生活类负性事件的急性刺激量,女性自杀死亡者较高(P=0.014；P=0.050)。社会支持总分女性自杀死亡者显著高于男性自杀死亡者(P=0.014)。负性生活事件、可觉察社会支持和工具性支持对青年男女自杀风险的影响程度相近,但是社会交往支持程度对女性自杀风险的降低作用显著高于男性(OR男／OR女=1.06,P=0.012)4)精神疾病：55.1%的男性自杀死亡者和39.3%的女性自杀死亡者符合至少一种精神疾病的诊断。精神疾病的总患病率以及重性抑郁障碍、心境恶劣障碍、酒精使用障碍的患病率,男性自杀死亡者均显著高于女性自杀死亡者(P值依次为0.002、0.021、0.025、<0.001)。患有精神疾病的自杀死亡者的绝望、抑郁、特质焦虑程度均显著高于未患有精神疾病的自杀死亡者(P值均小于0.01),且患有精神疾病自杀死亡者的积极应对能力相对较低。在女性自杀死亡者中,未患有精神疾病者非功能性冲动评分显著高于患有精神疾病者(P=0.047),而在男性自杀死亡者中并无此差异。4.农村青年男女自杀死亡风险多因素分析。对于农村青年男性：受教育程度高、已婚状态、应对技能量表的“寻求指引和支持”和“寻求代偿”分量表得分高,自杀风险降低。绝望量表的“对未来的期望”分量表得分高、应对技能量表的“接受或放弃”分量表得分高、急性负性生活事件、患有精神疾病,自杀风险增加。对于农村青年女性：加入党团组织、应对技能量表的“寻求指引和支持”分量表得分高,自杀风险降低。独居、家中储藏农药、抑郁水平高、绝望量表的“对未来的感觉”分量表得分高、应对技能量表的“接受或放弃”分量表得分高、急性和慢性负性生活事件,自杀风险增加。农村青年自杀高危人群的特征：1)绝望情绪严重,伴随或者不伴随精神疾病的青年男性；2)绝望情绪严重,有或无负性生活事件应激的青年女性；3)绝望情绪较低,但是家中储藏农药的青年女性。结论1.自杀行为特征：与农村青年男性自杀死亡者比较,女性自杀死亡者实施自杀行为前准备程度低；绝望程度低、未患精神疾病的农村正常青年女性的自杀行为与冲动性人格特质、负性生活事件应激相关,提示女性自杀多是低自杀意图、急性应激状态下的冲动行为。2.自杀危险因素：与农村青年男性自杀死亡者比较,女性自杀死亡者具有较低的绝望、抑郁和特质焦虑程度,以及负性生活事件的暴露率；影响自杀死亡关键因素危险度的性别比较,多数没有显著性差异,但“问题解决”能力、“寻求代偿”能力、社会交往支持对农村青年女性自杀死亡风险的降低作用显著高于男性,“认知回避”和“发泄情绪”两种消极应对方式对男性自杀死亡风险的增加作用显著高于女性。未能识别女性自杀死亡显著高于男性的关键特征。3.农村青年男性自杀的影响因素：保护因素包括,受教育程度高、已婚状态、“寻求指引和支持”和“寻求代偿”应对能力强；危险因素包括,精神疾病、“对未来的期望”绝望值高、负性生活事件、“接受或放弃”应对方式。4.农村青年女性自杀的影响因素：保护因素包括,加入党团组织、“寻求指引和支持”应对能力强。危险因素包括,独居、家中储藏农药、“对未来的感觉”绝望值高、抑郁、负性生活事件、“接受或放弃”应对方式。意义与创新本研究在国内首次全面深入地比较分析了不同性别自杀死亡者的自杀行为特征和自杀危险因素,对我国农村自杀死亡率性别比差异的原因进行了有益探索。本研究还率先探讨了农村青年男女自杀死亡危险因素的异同和高危人群特征,为在今后的自杀预防工作中,根据不同性别人群的自杀危险因素特点,分别开展有针对性的干预措施提供了有效的参考。此外,在进行自杀死亡危险因素的性别比较研究时,采用两水平多层非线性模型探讨危险因素危险度的性别差异,全面地评价危险因素对不同性别人群自杀风险的影响程度。