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第一部分 乳腺癌调强适形放射治疗确定全乳靶体积影响因素的研究目的 分析医师之间勾画全乳临床靶体积(CTV)的差异,测量全乳切线野放射治疗中呼吸运动与摆位误差对靶体积移动的影响程度,以尽可能合理地确定与勾画乳腺癌调强适形放射治疗中的全乳CTV与计划靶体积(PTV)。材料和方法 2003年1月至2003年12月,在我院接受乳房保留治疗的早期乳腺癌患者中选择性地采集病例进入本研究。采用Med-Tec250型乳腺托架摆位固定,在马可尼CT模拟机下行全乳切线野虚拟模拟定位后,通过以下三个方面观察测量影响确定全乳根治性放射治疗靶体积的因素:(1)观察16例患者在常规模拟机透视下全乳治疗体积在不同方向随呼吸运动的移动幅度。(2)利用数字化重建图像、模拟定位片和射野验证片(portal film,PF),测量11例患者全乳切线野放射治疗中治疗体位在不同方向的移动幅度,计算其系统误差、随机误差和总误差,并分析其变化的时间趋势。(3)利用三维计划系统(ADAC-Pinnacle3-6.2b)的勾画软件,由4名放射治疗医师与1名放射诊断医师分别在6例患者中勾画全乳CTV及相应的参考CTV,比较分析其体积差异,计算共有体积与最大体积之比R值;应用CTV内的共同参考点,测量各医师勾画CTV在不同方向与参考CTV比较的最大边距差异;以各医师勾画CTV为基础设计切线野并测量其射野中心肺厚度(central lung distance,CLD)。结果 16例患者中以CLD随呼吸移动的移动变化幅度最大,为2.1±1.2mm,而全乳治疗体积的上、下、内和外后方向随呼吸移动的移动幅度较小,基本上小于1mm。PF测量11例患者全乳切线野放射治疗中治疗体位移动的系统误差、随机误差、总误差在向后方向、向前方向与头脚方向分别是1.9mm、1.6mm、2.5mm,2.4mm、1. 7mm、3.1mm和2.6mm、2.3mm、3.5mm,以头脚方向的移动误差最大;头脚方向的治疗体位移动和乳腺体积大小变化在治疗开始头2周相互间差异较大,其中乳腺体积增大在照射第2周达最高峰,而治疗后期第3周以后则逐渐趋于稳定。6例患者中各医师勾画的CTV体积均有不同程度的差异,其中以2例乳腺腺体组织密度较低的患者体积差异最大,其R值仅为0.660和0.651,另4例患者的R值分别是0.735、0.752及0.799、0.769,以有乳腺边界体表标记患者的R值较大;与参考CTV相比,6例患者中各放射治疗医师勾画的CTV在前界最大边距的差异为0,而在后界、上界、下界和内界、外界最大<WP=5>边距的差异平均值与标准差分别是-1.2±3.4mm、-1.5±2.1mm、-0.7±4.1mm、-0.6±3.3mm、-0.8±0.8mm,各患者中差异部位以乳腺腋尾组织边界与无银夹标记的瘤床边界最为明显;以各医师勾画CTV设计切线野的CLD平均值在66.7%(4/6)的患者中均超过2cm。结论 (1)在乳腺癌切线野放射治疗中呼吸运动对全乳治疗体积的移动幅度影响不大。(2)在Med-Tec250型乳腺托架摆位固定下,乳腺癌全乳切线野放射治疗中治疗体位在向后方向和头脚方向移动的总误差分别是2.5mm和3.5mm,以头脚方向的移动差异最为明显,需要进一步提高乳腺托架在头脚方向的固定精度。(3)乳腺癌全乳切线野放射治疗中的治疗体位在治疗开始头2周变异较为明显,照射引起的乳腺水肿在第2周达到最高峰。(4)医师之间勾画的全乳CTV存在一定的差异,差异的来源主要是患者本身乳腺腺体组织密度的个体化差异以及各医师对乳腺腋尾腺体组织边界、瘤床范围和保护肺组织限度的认识不一;CT扫描前做乳腺边界标记与手术中在瘤床边界放置银夹对提高确定全乳CTV的准确性和一致性有一定的帮助。