研究背景胃癌是最常见的恶性肿瘤之一,其病死率在所有恶性肿瘤中高居第二位。目前,组织病理学及流行病学均已证实胃癌的发生是一个多阶段进行性发展的过程,即浅表性胃炎-萎缩性胃炎-胃黏膜肠上皮化生(gastric intestinal metaplasia,GIM)-胃黏膜上皮内瘤变-肠型胃癌。其中,GIM作为一种公认的胃癌癌前状态,已得到越来越广泛的关注。早期发现和治疗GIM可延缓其进一步发展甚至使其逆转,是防治胃癌的有效途径。GIM往往存在于平坦黏膜上,与正常黏膜形态学差异较小,内镜下表现缺乏特异性,目前对其内镜下诊断尚无明确的诊断标准。所以,传统内镜对GIM的诊断往往存在着较大的观察者间差异,且与组织病理学诊断一致性较差,目前仍主要依赖于活检后组织病理学诊断才能最终确诊。醋酸染色内镜是目前较常采用的用于提高内镜下对GIM识别的新技术之一。喷洒醋酸溶液后,可导致细胞内蛋白可逆性变性,从而使黏膜表面呈现一过性白化,此外,醋酸还可使黏膜肿胀,以上效应可使黏膜的表面结构更易被识别。Tanaka等将喷洒醋酸溶液后增强的胃黏膜表面微结构分为5型:Ⅰ型,胃小凹呈大小、排列规则的小类圆型结构;Ⅱ型,胃小凹呈裂隙样;Ⅲ型,胃小凹呈脑回样或绒毛样;Ⅳ型,胃小凹大小、排列不规则;V型,胃小凹结构破坏,其中Ⅲ型—脑回样或绒毛样结构—被认为与GIM相关。但是,这一诊断标准较为主观,新学者往往较难以掌握。其次,为了获得清晰的胃黏膜表面结构,需要结合放大内镜进行观察,但放大内镜操作复杂且价格昂贵,大部分基层医院的内镜中心并无条件配备。所有这些都阻碍了醋酸染色内镜的广泛普及应用。醋白反应是醋酸染色内镜的另一重要应用方面。之前已有研究证实其可用于诊断消化道上皮内瘤变。Yagi等的研究显示,喷洒醋酸溶液后,胃黏膜上皮内瘤变区域较其周围黏膜褪色快,利用这一差异可诊断胃黏膜上皮内瘤变。这一差异同样存在于Barrett食管中,Longcroft-Wheaton等的研究证实,醋白反应持续时间短于142秒对诊断barrett食管瘤变的敏感性为97%,特异性为84%。但是,目前尚无关于醋白反应对GIM诊断价值的研究。研究目的1.探究醋白反应对GIM的诊断价值;2.比较醋白反应与普通白光内镜对GIM的诊断效能。研究方法1.预试验纳入经组织病理学证实的GIM患者,对这部分患者行醋酸染色内镜检查,探究GIM的醋白反应特点。2.前瞻性研究纳入自2016年6月至2016年8月于山东大学齐鲁医院内镜中心行胃镜检查的已知GIM或可疑为GIM的患者。对纳入研究的患者首先行普通白光内镜检查,然后于胃窦、胃角、胃体均匀喷洒浓度为1.5%的醋酸溶液,根据醋白反应的特点对病变作出诊断。最后,于纳入病变处靶向活检,若普通白光内镜与醋酸染色内镜均未筛查出可疑病变,则于新悉尼系统建议的标准五点处随机活检。病理切片由一位具有十年以上胃肠病病理诊断经验的病理医师进行统一诊断。此外,我们还评估了三位内镜医师应用这一新方法诊断GIM的观察者间以及观察者内一致性。研究结果1.预试验喷洒醋酸溶液后,GIM区域与周围正常黏膜相比,白化程度更强,即"增强白化征",且持续时间更长,即"延迟褪色现象"。这两种征象被定义为GIM独特的醋白反应特征。2.前瞻性研究本研究共纳入82例患者(48男,34女,平均年龄52.87岁),共190处病变,其中92(48.42%)处经组织病理学证实为GIM。普通白光内镜对GIM的诊断敏感性、特异性、准确性分别为38.04%、95.92%、67.89%。基于"增强白化征"及"延迟褪色现象"的醋酸染色内镜对GIM的诊断敏感性、特异性、准确性分别为90.22%、90.82%、90.53%。基于"增强白化征"及"延迟褪色现象"的醋酸染色内镜对GIM的诊断敏感性高于普通白光内镜(p<0.001),两者对GIM的诊断特异性无统计学差异(p=0.229)。醋酸染色内镜下识别"增强白化征"的观察间和观察者内一致性评级均为极好(κ,0.88和0.92)。醋酸染色内镜下识别"延迟褪色现象"的观察者间和观察者内一致性评级同样均为极好(κ,0.83和0.88)。研究结论基于"增强白化征"和"延迟褪色现象"的醋酸染色内镜是一种诊断GIM简单、有效的新方法。