第一部分 腹膜透析置管术前预防性抗生素对临床结果的影响目的:比较腹膜透析置管术后早期开始腹膜透析病人腹膜透析置管术前应用和未应用预防性抗生素的临床结果,以期对临床腹膜透析技术的发展给予更好的指导。方法:这项回顾性研究纳入从2008年2月至2013年6月来我院住院的247例连续的终末期肾病新置管腹膜透析病人,年龄大于或等于18岁。从病人的住院病历及随访记录中收集病人的一般资料及实验室检查。所有病人术后24小时内开始低剂量间歇性腹膜透析。分别记录病人术后早期及晚期感染并发症及机械并发症,包括腹膜炎、外出口/隧道感染以及腹膜透析管移位、引流问题、腹膜透析管堵塞、大网膜包裹腹膜透析管、透析液渗漏。记录病人的转归情况,包括死亡、转血液透析治疗、肾移植、失访以及现存在透腹膜透析病人。本研究中,根据病人腹膜透析置管术前是否应用预防性抗生素,分为抗生素组和非抗生素组。比较两组病人的术后早期并发症及随访结果。病人生存率、技术生存率以及术后距第一次腹膜炎的时间比较采用Kaplan-Meier方法。结果:247例病人中,120(48.6%)例男性,127(51.4%)例女性,平均年龄52.6±14.9岁。平均随访21.7 ± 13.7月。原发病以慢性肾小球肾炎及糖尿病肾病最常见。总体病人的早期并发症包括7(2.8%)例病人出现切口脂肪液化,4(1.6%)例病人出现外出口感染,1 1(4.5%)例病人发生腹膜炎,2(0.8%)例病人早期退出,1例病人大网膜包裹腹膜透析管并移位,1例病人出现引流障碍,1例病人发生腹膜透析管堵塞,没有病人发生腹膜透析液渗漏。本研究中,154(62.3%)例病人应用抗生素,93(37.7%)例病人未应用抗生素,两组病人的一般资料包括性别、年龄、体重、合并症、原发病和实验室检查没有显著性差异,P值均大于0.05。抗生素组与非抗生组病人早期并发症,包括切口液化(1.9%vs 4.3%,P=0.431)、外出 口感染(1.9%vs 1.1%,P=1.000)、腹膜炎(3.2%%vs 6.5%,P=0.387)以及机械并发症如透析管移位(0.6%vs 0%,P=1.000)、引流障碍(0%vs 1.1%,P=0.372)及透析管堵塞(0%vs 1.1%,P=0.372)均无显著性差异。两组病人术后没有发生腹膜透析液渗漏。抗生素组与非抗生组病人晚期并发症包括外出口/隧道感染(1.9%vs 0%,P=0.296)及腹膜炎发生次数(41.6%vs 34.4%,P=0.264)无显著性差异。研究结束时,仍有153(61.9%)例病人维持腹膜透析治疗,94(38.5%)例病人由于不同原因退出,包括58(23.5%)例病人由于不同原因死亡,22(8.9%)例病人转血液透析治疗,9(3.6%)例病人行肾移植手术,5(2.0%)例病人失访。在94例退出病人中有29例病人占30.9%的退出病人由于腹膜炎原因直接或间接导致。抗生素组与非抗生组病人的2年生存率和2年技术生存率没有显著性差异,分别为1年生存率为85%vs 87.9%,2年生存率为73.8%vs 84.5%,(log rank 检验,P=0.505)和 1 年技术生存率为 95.7%vs 93.9%,2年技术生存率为91.9%vs 93.9%,(log rank检验,P=0.848)。抗生素组与非抗生组病人未发生腹膜炎的比率没有显著性差异,分别为1年时74.2%vs 67.3%,2 年时 59.0%vs 58.9%,(log rank 检验,P=0.426)。结论:本研究表明,在腹膜透析置管术后早期开始腹膜透析病人中,与腹膜透析置管术前未应用预防性抗生素相比,我们没有发现腹膜透析置管术前应用预防性抗生素对降低术后腹膜炎的发生有益处。第二部分 腹膜透析置管术麻醉方面的临床研究目的:比较腹腔镜腹膜透析置管术的麻醉方法,探讨局部麻醉下腹腔镜法置入腹膜透析管的可行性。方法:本研究回顾性分析了加拿大多伦多总医院2008年1月至2013年7月所有接受腹腔镜法腹膜透析管置入手术的245例连续的腹膜透析病人。收集病人的人口统计学及临床资料,并记录病人腹膜透析置管术前最近的化验结果。所有腹腔镜手术病人被分为局部麻醉组和全身麻醉组,局部麻醉组病人应用咪达唑仑,芬太尼和异丙酚清醒镇静,局部麻醉与全身麻醉病人分别应用氧化亚氮(N2O)和二氧化碳(CO2)建立气腹,在手术过程中使用小剂量的血管收缩剂或血管扩张剂来控制血流动力学波动。比较两组病人的基本资料及术前临床资料。并记录手术及麻醉过程中病人的生命体征变化以及手术并发症情况。采用logistic回归模型确定选择局部麻醉病人的决定因素。结果:所有病人都很好的耐受手术及麻醉。245例病人中,105例应用局部麻醉,140例应用全身麻醉,近45%的病人应用局部麻醉行腹腔镜腹膜透析置管手术,全身麻醉组与局部麻醉组相比,年龄(岁)(57.0±16.9 vs 65.4±13.3,P=0.000),胸骨前外出 口位置(34.8%vs 3.8%,P=0.000),腹部手术史(57.1%vs 43.8%,P=0.039),合并症如糖尿病(35.0%vs 53.3%,P=0.004)、心血管疾病(30.0%vs 45.7%,P=0.012),ASA 分级 Ⅳ(21.0%vs 38.5%,P=0.005)具有显著性差异。有10例病人起始应用局部麻醉,手术过程中因不同原因改为全身麻醉。全身麻醉组与局部麻醉组相比,麻醉开始前两组病人的收缩压没有差异(154.0±22.5mmHg vs 155.0±26.2mmHg,P=0.746),手术结束(120.2±17.7 mmHg vs 128.9±21.4mmHg,P=0.001)及离开手术室(146.0±25.7mmHg vs135.8±25.9mmHg,P=0.003)时全身麻醉组收缩压下降及上升变化比较明显,两组病人的血氧饱和度没有显著差异。局部麻醉组病人手术时间及复苏室(PACU)观察时间都较全身麻醉组短,局部麻醉组病人进入复苏室(PACU)后的评分较全身麻醉组高,离开时两组PACU评分没有差异。Logistic回归分析发现,年龄(OR:1.034,95%CI:1.015,1.053)、外出 口位置(腹部)(OR:9.341,95%CI:3.948,22.103)、糖尿病合并症(否)(OR:0.531,95%CI:0.305,0.925)、ASA 分级(Ⅲ级)(OR:0.566,95%CI:0.311,1.028)进入回归方程,为选择局部麻醉下置管的决定因素。即年龄大的、外出口位置在腹部、合并糖尿病、ASA分级高的病人适合局部麻醉,因此应用局部麻醉还是全身麻醉的选择不是随机的,而是由病人自身具有的危险因素决定的。结论:无论局部麻醉还是全身麻醉,病人都能很好的耐受手术,对腹腔镜腹膜透析置管手术都是安全、可行的。年龄大的,外出口位置在腹部的,合并糖尿病等病情较重的病人在局部麻醉下能够很好地完成腹腔镜腹膜透析置管手术。