飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(femtosecond small incision lenticule extraction SMILE)矫正近视及近视散光具有良好的有效性、安全性、预测性和稳定性,在临床上的应用越来越广泛。在关注矫正近视及近视散光的同时,也需要更多地关注手术中和术后可能出现的问题。以往已经有大量临床研究报告了飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(femtosecond small incision lenticule extraction SMILE)后对生物力学、角膜知觉、角膜神经纤维、角膜前弹力层微皱褶和角膜后表面高度等的变化,但是这些研究多局限于眼前段和角膜形态变化对眼部的影响,极少涉及眼后段,对SMILE术后玻璃体和视网膜的影响尚缺乏系统的研究和明确的结论。视网膜是接受光刺激、形成视觉的关键的第一站,尤其是黄斑部是人中心视力的主要敏感部位。若视网膜、黄斑区受损,则会对视力产生严重影响。然而,研究发现SMILE术后早期视力恢复稍慢。有关SMILE术后角膜创伤后愈合反应的研究相对较少,视力恢复较慢的原因仍不明确。SMILE手术过程中平均眼内压为65±20mm Hg(37~93mm Hg),最大可达105mm Hg。整个过程持续时间平均为39.20±1.030s(38~43s)。眼压短期增加可引起眼的视杯显著扩大。手术过程中急剧增加的眼内压足以减少或停止视网膜血管内血流,可导致正常眼的视野损害。目前国内外很少有关于SMILE术后视野改变研究。本研究对SMILE术后视野改变进行了观察和对比分析,旨在探讨SMILE过程中瞬时高压是否会对眼球造成远期影响。指导我们操作和技术上不断改进,提高手术安全性,尽可能减少组织损伤。方法随机选取2016年6月至2016年9月在我院准分子激光室接受飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(femtosecond small incision lenticule extraction SMILE)治疗近视及近视散光患者41例(41眼)。41例患者全部选左眼作为研究对象。男31例(31眼)、女10例(10眼)。年龄18~30岁,平均(21.50±3.31)岁。眼压10.40~19.20 mm Hg,平均(15.46±2.15)mm Hg(1 mm Hg=0.133 KPa)。等值球镜度为-1.75~-7.50 D,平均(-5.14±1.51)D。角膜厚度为489~573μm,平均(539.46±20.81)μm。角膜曲率为40.60~46.25 D,平均(43.30±1.27)D。患者术前进行主觉验光、电脑验光、综合验光、眼压检查、OrbscanⅡ角膜地形图、眼前节检查和眼底检查。手术采用Visu Max全飞秒激光系统(德国卡尔蔡司公司)进行角膜屈光手术。分别于术前和术后1 d、7 d、1个月应用Humphrey field analyzerⅡ-i 750i(德国卡尔蔡司公司)视野分析仪检查并记录视野指数,其中主要包括平均偏差(mean deviation MD)和模式标准差(the pattern standard deviation PSD)。统计学分析采用SPSS 21.0统计学软件,计量资料采用均数±标准差((?)±s)表示,重复测量资料比较分析采用重复测量方差分析,变量相关性采用pearson分析,检验水准α取0.05,以P<0.05为标准,差异有统计学意义。结果1术后1天、7天、1个月裸眼视力和残余屈光度术后1 d,有3只眼(7.32%)的裸眼视力较术前矫正视力下降≥2行,22只眼(53.66%)的裸眼视力较术前矫正视力下降1行;术后7 d,仍然有7只眼(17.07%)的裸眼视力较术前矫正视力下降1行;术后1个月全部术眼的裸眼视力均优于或等于术前最佳矫正视力。术后1d残余屈光度80.49%在±0.5 D之内,平均残余屈光度为(0.32±0.27)D;术后7 d 92.68%在±0.5 D之内,平均残余屈光度为(0.29±0.20)D;术后1个月95.12%在±0.5 D之内,平均残余屈光度为(0.24±0.19)D。2术前与术后1天、7天、1个月平均偏差和模式标准差41只眼术后1 d、7 d、1个月的平均偏差(mean deviation MD)与术前比较,差异均有统计学意义(F=220.586,P=0.000)。术前平均MD为(-3.26±1.48)d B,术后1 d、7 d、1个月平均MD为(-3.68±1.18)d B、(-2.71±1.17)d B、(-2.73±0.93)d B。术后1 d MD数值(绝对值)增大,术后7 d、1个月MD数值(绝对值)逐渐降低,并低于术前水平。41只眼术后1 d、7 d、1个月的模式标准差(the pattern standard deviation PSD)与术前比较,差异均无统计学意义(F=10.206,P=0.310)。术前平均PSD为(1.77±0.43)d B,术后1 d、7 d、1个月平均PSD为(1.76±0.47)d B、(1.72±0.46)d B、(1.73±0.45)d B。3视野指数改变与术前等效球镜度数的关系术前等效球镜度数为-1.75~-7.50 D,平均(-5.14±1.51)D:术前平均MD为(-3.26±1.48)d B,术后1 d、7 d、1个月平均MD依次为(-3.68±1.18)d B、(-2.71±1.17)d B、(-2.73±0.93)d B,术前MD与术前屈光度具有相关性,呈正相关(r=0.532,p=0.000)。术后1 d、7 d、1个月MD与术前屈光度差均无相关性(r=0.284,P=0.072;r=0.115,P=0.474;r=0.036,P=0.823)。术前等效球镜度数为-1.75~-7.50 D,平均(-5.14±1.51)D:术前平均PSD为(1.77±0.43)d B,术后1 d、7 d、1个月平均PSD依次为(1.76±0.47)d B、(1.72±0.46)d B、(1.73±0.45)d B。术前、术后1 d、7 d、1个月PSD与术前屈光度均无相关性(r=0.230,p=0.149;r=0.197,P=0.217;r=0.246,P=0.122;r=0.239,P=0.132)。4视野指数改变与术后残余屈光度的关系术后1 d、7d、1个月平均残余屈光度依次为(0.32±0.27)D,(0.29±0.20)D,(0.24±0.19)D.术前平均MD为(-3.26±1.48)dB,术后1d、7d、1个月平均MD依次为(-3.68±1.18)d B、(-2.71±1.17)d B、(-2.73±0.93)d B.术后1 d残余屈光度与术前、术后1d、7d、1个月MD与无相关性(r=-0.079,p=0.622;r=0.051,P=0.749;r=0.004,P=0.982;r=-0.140,P=0.384)。术后7d残余屈光度与术前、术后1d、7d、1个月平均MD均无相关性(r=-0.026,p=0.870;r=0.068,P=0.671;r=0.131,P=0.416;r=-0.137,P=0.391)。术后1个月残余屈光度与术前、术后1d、7d、1个月平均MD均无相关性(r=0.004,p=0.978;r=-0.021,P=0.897;r=-0.037,P=0.819;r=-0.182,P=0.255)。术前平均PSD为(1.77±0.43)d B,术后1d、7d、1个月平均PSD为(1.76±0.47)d B、(1.72±0.46)d B、(1.73±0.45)d B。术后1 d残余屈光度与术前、术后1d、7d、1个月PSD无相关性(r=-0.127,p=0.427;r=-0.105,P=0.514;r=-0.177,P=0.269;r=-0.143,P=0.372)。术后7 d残余屈光度与术前、术后1d、7d、1个月PSD无相关性(r=-0.206,p=0.197;r=-0.105,P=0.516;r=-0.181,P=0.258;r=-0.136,P=0.396)。术后1个月残余屈光度与术前、术后1d、7d、1个月PSD无相关性(r=-0.082,p=0.608;r=0.004,P=0.978;r=-0.022,P=0.890;r=-0.014,P=0.929)。5视野指数改变与术后裸眼视力的关系术后1d裸眼视力与术前、术后1d、7d、1个月平均MD均无相关性(r=-0.036,p=0.822;r=-0.301,P=0.056;r=-0.216,P=0.175;r=0.002,P=0.988)。术后7d裸眼视力与术前、术后1d、7d、1个月平均MD均无相关性(r=-0.003,p=0.985;r=-0.165,P=0.301;r=0.048,P=0.766;r=0.131,P=0.414)。术后1d裸眼视力与术前、术后1d、7d、1个月平均PSD均无相关性(r=-0.010,p=0.951;r=-0.053,P=0.742;r=0.139,P=0.387;r=0.071,P=0.658)。术后7d裸眼视力与术前、术后1d、7d、1个月平均PSD均无相关性(r=0.055,p=0.735;r=0.048,P=0.765;r=0.176,P=0.271;r=0.140,P=0.382)。6视野指数改变与切削角膜厚度的关系切削角膜厚度平均为102.512±22.342μm(53.0-139.0μm),术前平均MD为(-3.26±1.48)d B,术后1 d、7 d、1个月平均MD依次为(-3.68±1.18)d B、(-2.71±1.17)d B、(-2.73±0.93)d B,术前MD与切削角膜厚度具有相关性,呈负相关(r=-0.479,p=0.002)。术后1 d、7 d、1个月MD与切削角膜厚度均无相关性(r=-0.271,P=0.086;r=-0.124,P=0.440;r=-0.029,P=0.855)。切削角膜厚度平均为102.512±22.342μm(53.0-139.0μm),术前平均PSD为(1.77±0.43)d B,术后1 d、7 d、1个月平均PSD为(1.76±0.47)d B、(1.72±0.46)d B、(1.73±0.45)d B。术前、术后1 d、7 d、1个月PSD与术前屈光度均无相关性(r=-0.207,p=0.195;r=-0.174,P=0.276;r=-0.224,P=0.159;r=-0.208,P=0.192)。7视野指数改变与负压吸引时间的关系负压时间平均为39.200±1.030s(38-43s),与术前、术后1 d、7 d、1个月平均MD均无相关性(r=0.2106,p=0.188;r=0.191,P=0.231;r=0.231,P=0.147;r=0.248,P=0.118)。负压时间与术前、术后1 d、7 d、1个月平均PSD均无相关性(r=0.114,p=0.479;r=0.180,P=0.261;r=0.171,P=0.285;r=0.115,P=0.475)。结论SMILE术后视野阈值下降,随着时间的推移逐渐恢复。SMILE术中高眼压对视网膜结构和功能的影响还不足以导致临床上显著的形态和视功能的改变,对视网膜的正常生理功能无明显影响。