目的:早期胃癌(early gastric cancer EGC)是指癌细胞浸润未突破胃壁粘膜下层,不论是否存在区域淋巴结转移。淋巴结转移状态是影响早期胃癌患者预后的关键因素,在内镜手术、缩小的外科手术仍未有标准化的治疗准则的当下,早期胃癌患者手术方式的选择与改进有赖于在手术前精确评估淋巴结的转移状态。本研究通过回顾研究121例接受了标准的D2根治术的早期胃癌患者,收集他们的临床、病理资料,并取手术标本蜡块重新进行免疫组化染色,判读HER-2表达情况,分析各因素与早期胃癌淋巴结转移的关系,为临床制定手术方式提供客观依据。方法:从2009年1月到2010年12月,××大学医学院附属××医院胃肠外科共收治121例进行了胃癌根治性切除术的早期胃癌患者,对这组病人的临床及病理资料进行回顾性分析,并重新取手术标本蜡块做免疫组化染色,判读HER-2表达情况。其中,有83(68.6%)例男性和38(31.4%)例女性;年龄在26岁到82岁(平均59.2±11.1岁),大于等于60岁患者58例(41.9%),小于60岁患者63例(52.1%);有86例(71.1%)患者肿瘤小于等于2cm,35例(28.9%)患者肿瘤大于2cm;肿瘤位于上部者6例(5.0%),位于中部者42例(34.7%),位于下部者73例(60.3%);隆起型13例(10.7%),表浅型13例(10.7%),凹陷型95例(78.6%);未分化癌38例(31.4%),分化癌83例(68.6%);有74例(61.2%)被发现为粘膜内癌,有47例(38.8%)被发现为粘膜下癌;4例(3.3%)存在脉管浸润,117例(96.7%)无脉管浸润;仅有1例(0.8%)存在神经侵犯,其余120例(99.2%)无神经侵犯。HER-2阴性75例(62.0%),阳性46例(38.0%);共有11例(9.1%)检测到淋巴结转移。所有手术均采取标准的D2胃癌根治术。包含70例远端胃切除,4例近端胃切除和47例全胃切除。近端胃切除术包含经腹切除近端的半胃,腹腔内食管和胃吻合;全胃切除术+D2淋巴结清扫后,食管空肠吻合常采取Roux-en-Y重建;远端胃切除术清扫淋巴结后行毕Ⅰ式吻合或胃空肠吻合采取Roux-en-Y重建。近端切缘和远端切缘用于术中评估确认无肿瘤残余。外科手术和淋巴结清扫的范围都参照日本胃癌治疗指南的推荐。121例病人共清扫1403枚淋巴结(LNs),平均每个病人清扫11.6枚。没有病人手术前接受过新辅助治疗,所有病人均未曾行胃手术。手术切除后完整标本送病理检查,淋巴结分组由手术医生在术后完成,淋巴结收集没有强加大小限制,标本用福尔马林固定,作HE染色,由病理医生报告淋巴结的数目、肿瘤大小、浸润深度、大体分类、组织学分类、脉管浸润及神经侵犯。肿瘤大小按最大直径计算。浸润深度以癌细胞浸润最深的一点来判断。按形态学分型分为隆起型(Ⅰ型及Ⅱa型),表浅型(Ⅱb型)及凹陷型(Ⅱc型及Ⅲ型)。121例患者中,隆起型、表浅型、凹陷型各占13例(10.7%)、13例(10.7%)、95例(78.6%)。按组织学分型分为分化型和未分化型,高、中分化腺癌、管状腺癌和乳头状腺癌归为分化型,低分化腺癌、未分化腺癌、粘液腺癌及印戒细胞癌归为未分化型,总体而言,83例为分化型,未分化型38例。采用免疫组织化学染色检测患者HER-2蛋白表达情况,0、1+为阴性,2+、3+为阳性,HER-2阴性75例(62.0%),阳性46例(38.0%)。本研究试图研究下列因素与淋巴结转移之间的关系:年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤部位、大体类型、浸润深度、组织学类型、HER-2蛋白表达情况、神经浸润和脉管浸润。数据采用SPSS17.0软件进行数据分析。采用单因素Logistic回归分析与淋巴结转移相关的因素。在单因素分析中具有统计学意义的因素(P<0.1),进一步作多因素Logistic回归分析,以识别与淋巴结转移相关的危险因素。结果:(1)本项研究共纳入121例早期胃癌病例,11例发生淋巴结转移,淋巴结转移率为9.1%。具体各组的淋巴结转移率分别计算如下:小于60岁患者组7.9%;大于60岁患者组10.3%。男性组7.2%;女性组13.2%。上部组0%;中部组7.1%;下部组11.0%。小于2cm组4.7%;大于2cm组20.0%。粘膜内癌组4.1%;粘膜下癌组17.0%。隆起型、表浅型、凹陷型组分别为7.7%、7.7%、9.5%。分化型组6.0%;未分化型15.8%。有脉管浸润组25.0%;无脉管浸润组8.6%。有神经浸润组0%;无神经浸润组9.2%。HER-2阳性组15.2%;HER-2阴性组5.3%。(2)单因素Logistic回归分析结果表明肿瘤大小、组织学类型、浸润深度、Her2与淋巴结转移密切相关(分别为P=0.013;P=0.098;P=0.022;P=0.091),患者的性别、年龄、肿瘤部位、大体类型、脉管浸润、神经侵犯与淋巴结转移无明显相关性。(3)多因素Logistic回归分析显示浸润深度、肿瘤大小为淋巴结转移的独立危险因素(P=0.044,RR=4.263;P=0.026,RR=4.518)。Her2对淋巴结转移的发生没有显著影响。结论:(1)淋巴结转移的发生与肿瘤大小、浸润深度、组织学类型、HER-2蛋白表达之间存在显著关联,浸润深度和肿瘤大小是发生淋巴结转移的独立危险因素。(2)HER-2蛋白不仅能作为判断胃癌患者预后的评价指标,还能作为药物靶向治疗的靶点,NCCN指南推荐在化疗的基础上联合应用曲妥珠单抗治疗Ⅱ期HER-2阳性的早期胃癌,我们的研究证实HER-2阳性与淋巴结转移相关,临床实践中应重视术后标本的HER-2检测。(3)早期胃癌患者的预后较好,手术前应尽可能准确评估肿瘤的TNM分期,并选择合适的手术方式。手术应遵循根治性和安全性的基本原则,在此基础上争取减少创伤,提高术后生活质量。(4)这是基于手术后样本组织病理学检查的回顾性研究。需要更多前瞻性研究来证实我们的方法是否可以应用到基于活检的内镜手术。为了安全地实现有限的淋巴结清扫,在手术前准确的界定TNM分期至关重要。我们研究的患者的数量较少,我们的研究结果需要更大规模的研究证实。