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近年来慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)的防治,除了稳定期的维持治疗、自我管理、肺康复、综合护理等,合并症日益被广泛关注。研究表明不同COPD患者表现出不同的特征,包括不同的合并症特征,而合并症也影响着COPD的发生发展。亟需在COPD合并症的流行病学、危险因素、发病机制以及诊疗现状等方面开展广泛研究,为完善COPD的结局评价提供依据。本课题采用问卷调查的研究方法,收集符合纳入标准的COPD患者的临床流行病学和中医证候学资料,探讨合并症对COPD稳定期患者中医证候的影响,为进一步研究奠定基础。论文包括文献综述和临床研究两部分。文献综述主要包括:《合并症对COPD患者肺功能的影响》和《COPD合并症的中医研究》两部分。在《合并症对COPD患者肺功能的影响》中,主要对不同合并症对COPD患者肺功能的影响进行简要评述。在《COPD合并症的中医研究》中,对伴有不同合并症的COPD患者的中医病因病机、病位、证候、辨证论治进行了简要评述。临床研究目的:探讨合并症对COPD稳定期患者中医证候的影响。方法:通过问卷调查收集2011年1月至2018年3月就诊于北京中医药大学第三附属医院、河南中医学院第一附属医院呼吸科、北京中医药大学东方医院呼吸科、卫生部中日友好医院呼吸科、北京市大兴区中西医结合医院内二科、陕西省中医院呼吸科的COPD稳定期患者的流行病学资料、中医证候等资料进行研究,结果共纳入538例符合研究标准的患者。将所收集的资料输入数据库,然后对数据资料进行统计学分析,探讨合并症对COPD稳定期患者中医证候的影响。结果:(1)伴有/不伴有合并症的COPD稳定期患者中医证候特征及其与肺功能的相关性:①病位:伴有与不伴有合并症的COPD稳定期患者中,病位涉及脾,在不同肺功能分级方面有差异,其中 GOLD1(χ2=5.779,P<0.05)、GOLD2(χ2=10.733,P<0.01)、GOLD3(χ2=1.372,P>0.05)、GOLD4(χ2=0.001,P>0.05)。伴有与不伴有合并症的 COPD稳定期患者中,病位涉及肾,在不同肺功能分级方面表现出类似差异。Logistic回归显示,在GOLD2级患者中,同时具备病位在肺肾的患者在伴有与不伴有合并症的COPD稳定期患者中有差异(OR=3.003,95%CI:1.532-5.888)。②基础证:伴有与不伴有合并症的COPD稳定期患者中,基础证候脾气虚证,在不同肺功能分级方面有差异,其中 GOLD1(χ2=5.779,P<0.05)、GOLD2(χ2=9.834,P<0.01)、GOLD3(χ2=0.249,P>0.05)、GOLD4(P>0.05)。伴有与不伴有合并症的COPD稳定期患者中,基础证候肾气虚证、痰浊证、痰热证、瘀血证,在不同肺功能分级方面表现出类似差异。Logistic回归显示,在GOLD1级患者中,同时具备肺气虚证、脾气虚证(OR=0.110,95%CI:0.036-0.342)和肺气虚证、脾气虚证、痰浊证(OR=57.647,95%CI:7.223-460.102);在GOLD2级患者中,同时具肺气虚证、肾气虚证及痰浊证(OR=12.574,95%CI:2.941-53.762);在GOLD3级患者中,同时具肺气虚证、脾气虚证及痰浊证(OR=0.204,95%CI:0.042-0.978),在伴有与不伴有合并症的COPD稳定期患者中有差异。③证候:伴有与不伴有合并症的COPD稳定期患者中,肺脾气虚证(GOLD3、4级未出现),在不同肺功能分级方面有差异,其中GOLD1(χ2=40.575,P<0.001)、GOLD2(χ2=49.171,P<0.001)。伴有与不伴有合并症的COPD稳定期患者中,肺肾气虚证、肺肾阴虚证、肺肾气阴两虚证、肺脾气虚痰浊阻滞证、肺脾气虚痰瘀互阻证、肺肾气虚痰浊阻滞证、肺肾气虚痰瘀互结证,在不同肺功能分级方面表现出类似差异。对出现频率大于5%的证型进行Logistic回归,发现GOLD1中,肺脾气虚证(OR=0.010,95%CI:0.001-0.077)、肺肾气虚证(OR=0.030,95%CI:0.003-0.363)、肺肾阴虚证(OR=0.045,95%CI:0.003-0.618)在伴有与不伴有合并症的COPD稳定期患者中有差异;GOLD2 中,肺脾气虚证(OR=0.002,95%CI:0.000-0.023)、肺肾气虚证(OR=0.051,95%CI:0.012-0.218)、肺肾阴虚证(OR=0.0461,95%CI:0.014-0.273)、肺肾气阴两虚证(OR=0.046,95%CI:0.012-0.168)、肺脾气虚痰浊阻滞证(OR=0.143,95%CI:0.032-0.632)在伴有与不伴有合并症的COPD稳定期患者中有差异。(2)伴有/不伴有合并症的COPD稳定期支气管扩张表型患者、频繁急性加重表型患者在病位、证候方面未表现出上述特征,在基础证候方面表现出与上述类似的特征。(3)聚类分析发现,将患者分为十类符合临床:①高血压、胃食管返流、肺肾阴虚痰浊阻肺证;②冠心病、心力衰竭、糖尿病、肺癌、骨质疏松、肺肾气虚痰瘀互结证、肺肾气阴两虚痰浊阻滞证、肺肾气阴两虚痰瘀互阻证、肺肾阴虚痰瘀互阻证、GOLD3、GOLD4、女、BMI≤18.5kg/m2、mMRC≥2、CAT≥10、急性加重次数≥2;③肺肾阴虚痰热郁肺证、BMI 18.5～23.9kg/m2;④支气管扩张、肺脾气虚痰热郁肺证、肺肾气虚痰热郁肺证、BMI≥25kg/m2;⑤肺肾气阴两虚证、肺肾气虚痰浊阻滞证、GOLD2、男、吸烟;⑥下肢动脉硬化、脾肾阳虚证、脾肾阳虚水饮内停证;⑦阻塞性睡眠呼吸暂停、肺脾气虚证、肺脾气虚痰浊阻滞证、肺脾气虚痰瘀互阻证、GOLD1、mMRCO～1、CAT<10、急性加重次数0～1次/年;⑧心律失常、肺肾气虚证、心血瘀阻证;⑨肺肾气阴两虚痰热郁肺证;⑩焦虑抑郁、肺肾阴虚证、肝气郁滞证。(4)关联规则发现单一合并症与单一证候组合可见心力衰竭、肺肾气阴两虚痰瘀互阻证/肺肾阴虚痰瘀互阻证组合;三因素分析可见高血压、GOLD2、肺肾气虚痰瘀互结证;心力衰竭、GOLD4、肺肾气阴两虚痰瘀互阻证组合;四因素分析可见冠心病、肺肾气虚痰瘀互结证、GOLD2、急性加重次数0～1次/年组合;心力衰竭、肺肾气虚痰瘀互结证、GOLD2、急性加重次数0～1次/年组合;五因素分析可见支气管扩张、肺肾气虚痰热郁肺证、急性加重次数≥2、mMRC≥2、CAI≥10;高血压、肺肾气虚痰瘀互结证、GOLD2、男、吸烟;六因素分析可见心力衰竭、肺肾气虚痰瘀互结证、冠心病、急性加重次数0～1次/年、mMRC≥2、CAT≥10组合;心力衰竭、肺肾气阴两虚痰瘀互阻证、急性加重次数≥2、mMRC≥2、CAT≥10、吸烟组合等。结论:(1)合并症的存在对COPD稳定期患者的病位产生影响,伴有合并症的COPD稳定期患者在早期既可出现肺肾同病,随着气流受限的增加,病位在肺肾的比例逐渐上升。(2)合并症的存在对COPD稳定期患者基础证候产生影响,伴有合并症的患者早期既可表现出肾气虚证、痰浊证、瘀血证等证候,随着气流受限的增加,肾阴虚证、瘀血证逐渐增加;而不伴有合并症的COPD稳定期患者在早期多见脾气虚证,随着气流受限的增加,肾气虚证、肾阴虚证的比例逐渐上升。(3)合并症的存在影响了 COPD稳定期患者的证候,使证候更具有复杂性,表现为:①由单一的虚证转变为虚实夹杂的证候;②使得既往虚实夹杂的病情更复杂,出现证候转化。(4)伴有与不伴有合并症的COPD稳定期支气管扩张表型、频繁急性加重表型患者在病位方面未表现出上述特征,在基础证候、证候方面表现出与上述类似的特征。(5)聚类分析可发现部分COPD、合并症及肺功能之间的证候特征,如COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停、GOLD1、mMRC<2、CAT<10、急性加重次数0～1次/年者以肺脾气虚证、肺脾气虚痰浊阻滞证、肺脾气虚痰瘀互阻证多见。(6)关联规则可发现部分COPD、合并症及肺功能之间的证候特征,如COPD合并冠心病的患者中,肺功能GOLD2级,急性加重次数0～1次/年者,以肺肾气虚痰瘀互结证多见。