第一部分GnRHant方案行全胚冷冻的原因分析[研究目的]回顾性分析应用人类辅助生殖技术治疗不孕症患者中,采用促性腺激素释放激素拮抗剂(Gonadotropin releasing-hormone antagonist,GnRHant)方案促排卵周期行全胚冷冻的原因,为临床应用GnRHant方案治疗不孕症提供参考。[研究方法]纳入2014年10月1日至2017年4月30日期间在我院生殖医学中心采用GnRHant方案对不孕症患者行体外受精(in vitro fertilization,IVF)或卵胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)治疗并进行全胚冷冻病例1097周期作为研究组,选取同期促性腺激素释放激素激动剂(Gonadotropin releasing-hormone agonist,GnRHa)长方案799周期为对照组。根据不同取消鲜胚移植原因、卵巢反应性、女方年龄、诱导卵子成熟(trigger)方案将所有病例分别进行分组,分析两种促排卵方案治疗基本资料及取消鲜胚移植原因。[研究结果]1、GnRHant控制性促排卵方案取消鲜胚移植最常见的因素是子宫内膜因素、孕酮高,而GnRHa长方案最常见因素为预防OHSS;2、与GnRHa长方案相比,GnRHant方案因预防OHSS而取消移植的比例较低(17.3%vs.43.8%,P<0.001),同时中重度OHSS发生率较低(0.46%vs.:1.38%,P=0.030);在GnRHant方案行全胚冻存病例中,单用hCG trigger者中重度OHSS发生率为0.8%,GnRHa+hCG trigger者为0.3%,而重复GnRHa trigger者无一例发生中重度OHSS;3、GnRHant方案因子宫内膜因素取消移植的比例高于GnRHa长方案(20.2%vs.8.3%,P<0.001),因孕酮异常升高而取消移植的总体比例较GnRHa长方案高(15.3%vs.6.9%,P<0.001),而因宫腔因素、个人因素、全身因素、胚胎因素、综合因素而取消移植比例与GnRHa长方案比较差异无统计学意义;4、导致卵巢高反应人群取消移植最主要的原因是预防OHSS(45.1%),其中GnRHant方案卵巢高反应人群因预防OHSS而取消移植的比例较GnRHa长方案低(32.1%vs.58.1%,P<0.001);导致卵巢低反应人群取消移植最常见的因素为胚胎因素(55.8%);5、随着年龄的增大,因预防OHSS而取消移植的比例逐渐减少(40.8%vs.25.1%vs.17.2%vs.3.8%),而因胚胎因素而取消移植的比例逐渐增大(4.3%vs.10.0%vs.15.5%vs.27.5%),差异均有统计学意义(P<0.001)。在 30 岁以下及31-34岁年龄组中,GnRHant方案因预防OHSS而取消移植比例低于GnRHa长方案,而因孕酮高、子宫内膜因素而取消移植比例高于GnRHa长方案,而35-39岁及≥40岁年龄组患者行全胚冷冻的原因构成差别无统计学意义。[研究结论]1、GnRHant方案取消鲜胚移植最常见的原因是子宫内膜因素、孕酮高,可能与GnRHant对子宫内膜的作用、trigger时机的掌握有关;而GnRHa长方案中最常见的取消移植原因是预防卵巢过度刺激综合征(Ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS),与此方案仅能应用 hCG trigger 有关;2、GnRHant方案能有效降低OHSS这一有潜在致命危险的医源性并发症风险,尤其是重复应用GnRHa代替hCG trigger可消除重度OHSS的发生,而采用GnRHa+hCG扳机仍有机会发生重度OHSS,推荐卵巢高反应者常规应用GnRHant方案并予GnRHa trigger,谨慎使用hCG扳机;3、无论是应用GnRHant方案或GnRHa长方案,随着年龄的增长、卵巢反应性的下降,因胚胎因素、宫腔因素而取消移植的比例呈上升的趋势,而因预防OHSS而取消移植的比例呈下降趋势;4、无论是应用GnRHant方案或GnRHa长方案,出现宫腔异常、trigger日孕酮升高等影响子宫内膜容受性因素时,应行全胚冷冻,以便有足够的时间处理相应异常、选择适当的子宫内膜准备方案,有利于后续冻胚移植获得满意的妊娠结局。第二部分GnRHant方案行全胚冷冻的后续冻融周期临床结局分析[研究目的]分析采用GnRHant方案促排卵周期行全胚冷冻原因类型与后续冻融胚胎移植(Frozen-thawed embryo transfer,FET)临床结局的关系,探讨影响FET临床结局的因素。[研究方法]纳入2014年10月1日至2017年4月30日期间因各种不孕原因在我院生殖医学中心采用GnRHant方案或GnRHa长方案行IVF/ICSI周期治疗行全胚冷冻并在2017年10月1日前行FET病例,其中GnRHant方案946个周期为研究组,GnRHa长方案692个周期为对照组。根据不同取消鲜胚移植原因、女方年龄、内膜准备方案、内膜厚度将所有病例分别进行分组,并对各组间FET周期的着床率、妊娠率、多胎率、早期流产率、活产率、异位妊娠率等进行比较和分析。[研究结果]1、在未按年龄(32.01±5.06vs.30.37±4.31,P<0.001)分层情况下,GnRHant方案FET周期临床妊娠率(57.1%vs.64.7%)、胚胎着床率(39.4%vs.45.9%)、多胎率(35.6%vs.40.0%)均较GnRHa长方案低,而早期流产率(14.2%vs.9.7%)较GnRHa长方案高,差异具有统计学意义。按年龄进行分层后结果显示,31-34岁组GnRHant方案与GnRHa长方案相比年龄仍较高(32.51±1.09vs.32.27±1.09,P=0.022),且卵巢储备功能下降(diminished ovarian reserve,DOR)患者比例较高(13.1%vs.4.3%,P=0.002),该年龄段GnRHant方案临床妊娠率、着床率、活产率、累积妊娠率较GnRHa长方案低,分别为:56.2%vs.67.9%,39.2%vs.49.2%,39.0%vs.51.9%,72.2%vs.83.8%;≤30岁组GnRHant方案DOR患者比例较高(3.5%vs.1.6%,P=0.046),同时累积妊娠率也较低(83.1%vs.88.4%,P=0.037),但临床妊娠率差异较小且无统计学意义(67.6%vs.69.1%,P=0.646),着床率、活产率也均无显著差异;其余各年龄段在平均年龄、临床妊娠率、着床率、活产率、累积妊娠率、早期流产率方面差异等未见统计学差异;异位妊娠率在GnRHant方案高于GnRHa长方案,但logistic回归分析显示异位妊娠的发生与输卵管因素相关(RR=6.285,95%CI:1.492,26.469),而与采用何种促排卵方案无关(P=0.106);2、预防OHSS组、预防OHSS+孕酮高组、预防OHSS+宫腔因素组平均年龄、AFC、Gn用量、获卵数、2PN数、临床妊娠率、着床率、活产率等观察指标差异均无统计学意义;与预防OHSS组相比,孕酮高组、子宫内膜因素组、个人因素组、全身因素组、孕酮高+宫腔因素组平均年龄高,AFC少,Gn用量大,获卵数、2PN数少,其差异具有统计学意义,而在着床率、妊娠率、活产率等方面较预防OHSS组略低,但并无统计学差异。而宫腔因素组与预防OHSS组相比,平均年龄高,AFC少,Gn用量大,获卵数、2PN数少,着床率、妊娠率低,其差异均具有统计学意义;3、采用logistic回归分析临床妊娠结局最终得出有意义的变量包括:女性年龄、可利用胚胎数、是否DOR,而基础卵泡生成素、体质指数、获卵数、子宫内膜厚度、取卵周期方案、FET周期内膜准备方案、取消鲜胚移植原因类型未得出显著性结果。[研究结论]1、GnRHant促排卵方案较GnRHa长方案简化、灵活、用药时间短、患者就诊次数少,且可获得与GnRHa长方案同样满意的FET妊娠结局,值得在临床上推广应用;2、全胚冷冻后行FET既能减少OHSS发生的可能性,又能获得满意的临床妊娠结局,应作为OHSS高风险患者的首选策略:晚卵泡期孕酮升高发生率在GnRHant方案高于GnRHa长方案,但其后续FET周期结局较为满意;合并宫腔因素的患者,其后续FET周期结局相对较不满意,可能与患者自身的宫腔异常有关,积极采取诊断和治疗措施可能是改善临床结局的重要方法;3、无论是GnRHant方案还是GnRHa长方案,女性年龄是影响妊娠结局的重要因素,随着年龄的增大,临床妊娠率下降,早期流产率升高;4、GnRHant方案全胚冻存后FET总体临床妊娠率低于GnRHa长方案,原因与年龄增加及DOR有关,年龄增加导致卵子和胚胎质量降低,而DOR导致可利用胚胎数及胚胎质量降低。