研究背景慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease,CKD)已成为威胁全球公共卫生健康的常见慢性病,腹膜透析是进展到终末期肾病(End stage renal disease,ESRD)的CKD患者肾脏替代治疗的主要方式之一。随着人口老龄化和腹膜透析技术的进展,老年腹膜透析患者的比例显著增加,自动化腹膜透析(Automated peritoneal dialysis,APD)及紧急腹膜透析的比例有所升高。但我国大陆关于老年腹透患者及接受紧急腹膜透析的相关研究较少,APD的研究几乎为空白。氨甲酰化是CKD患者体内蛋白质重要的修饰方式之一,其本质主要是体内尿素分解产生的异氰酸与蛋白质的共价结合。最新研究发现,血清氨甲酰化白蛋白与维持性血液透析患者的长期生存独立相关,但缺乏腹膜透析患者的相关研究。本研究回顾性分析北京协和医院老年ESRD患者、接受紧急腹膜透析和自动化腹膜透析患者的临床特点及影响长期预后危险因素;建立高效液相色谱-串联质谱检测氨甲酰化白蛋白的方法,观察腹透患者血清氨甲酰化白蛋白水平与腹透患者长期预后的关系,为改善腹膜透析患者的长期预后提供潜在的干预位点。研究目的1.观察老年维持性腹膜透析患者的临床特点及影响长期预后危险因素;2.分析接受紧急腹透及自动化腹透患者临床特点及影响预后危险因素;3.建立高效液相色谱-串联质谱检测氨甲酰化白蛋白的方法,评价腹透患者氨甲酰化白蛋白水平与患者长期预后的关系。研究方法1.老年腹透患者、接受紧急腹透及APD患者的生存分析采用回顾性队列研究的方法,纳入1996年3月1日-2016年9月30日间在北京协和医院开始腹膜透析的成年ESRD患者。收集患者基本临床资料,包括是否为老年腹透患者(年龄≥65岁)、是否接受紧急腹膜透析(置入腹膜透析管至开始腹膜透析时间小于14天),随诊期间透析相关指标(透析充分性、标准蛋白分解率及腹膜转运状态)。随访截止至2016年12月31日(随访≥3月),记录患者透析龄、腹膜炎等透析并发症、终点事件及转归原因,主要终点事件为死亡,次要终点事件为技术失败。利用Kaplan-Meier法计算生存率、死亡截尾的技术生存率;使用单因素及多因素COX比例风险模型分析影响腹膜透析患者预后的独立危险因素。2.建立高效液相色谱-串联质谱检测氨甲酰化白蛋白的方法采集慢性肾脏病患者混合血清,体外透析法去除尿素,制备质控标准血清。合成同位素标记肽链内标,分步调整质谱分析条件(碰撞气、气帘气、雾化气、辅助加热气、喷雾电压、温度、去簇电压、入口电压、碰撞能、出口电压等)及色谱分析条件(流速、流动相比例、洗脱梯度等)。利用蛋白内切酶Glu-C酶切待测血清样品,对酶切后血清氨甲酰化白蛋白的特异性肽链进行检测。计算氨甲酰化白蛋白肽链与非氨甲酰化白蛋白肽链的浓度比值,对血清氨甲酰化白蛋白进行相对定量。评价方法的特异性、灵敏度、精密度等指标,以标准血清为质控校正各批次检测数值。3.评价腹透患者氨甲酰化白蛋白水平与患者长期预后的关系从北京协和医院腹膜透析中心生物样本库中,调取2010年7月至2011年1月期间留取的维持性腹透患者血清标本,以同期血液透析患者、CKD患者及健康志愿者为对照组,利用已建立的高效液相色谱-串联质谱法检测患者血清氨甲酰化白蛋白水平。随诊患者到2016年12月31日,记录患者透析相关指标及结局事件指标(同第一部分),多因素线性回归模型分析影响血清氨甲酰化白蛋白的相关因素,Kaplan-Meier生存分析及多因素Cox回归模型分析血清氨甲酰化白蛋白与腹透患者死亡结局的关系。研究结果1.维持性腹膜透析患者临床特点及生存分析1.1老年腹透患者临床特点及生存分析共纳入607例维持性腹透患者,平均年龄58.9 ± 15.3岁,女性比例为50.4%,原发病前3位分别为糖尿病肾病(37.1%)、慢性肾小球肾炎(24.2%)和高血压肾硬化(21.3%),平均透析时间39.7±34.4月。中位生存时间为60.0(53.2-66.8)月,1年、3年、5年生存率分别为91.7%,72.5%,49.6%。1年、3年及5年的技术生存率分别为 96.5%、88.6%、81.9%。年龄(HR=1.060,95%CI 1.047-1.074,P<0.001)、糖尿病肾病(HR=2.496,95%CI 1.878-3.317,P<0.001)、紧急开始腹透(HR=1.363,95%CI 1.034-1.796,P=0.028)和开始透析时低白蛋白血症(HR=1.329,95%CI 1.020-1.731,P=0.035)是腹膜透析患者死亡的独立危险因素。男性、非老年和腹膜炎是影响腹膜透析患者技术生存的独立危险因素。老年(≥65岁)腹膜透析患者共252例(41.5%),女性比例54.4%,平均年龄73.0±5.8岁。低龄老年(65-79岁)组和高龄老年(80岁以上)组比例分别为35.4%和6.1%。与非老年组相比,老年组男性比例(P=0.049),原发病糖尿病肾病比例(43.3%比32.7%,P<0.001),合并糖尿病、高血压和心血管疾病的比例均更高。自动化腹膜透析及紧急腹膜透析的比例无差异。老年患者1年、3年、5年生存率分别为:85.7%,61.9%,31.7%,明显低于非老年组(P＜0.001);其中心血管疾病及感染为导致患者死亡的主要原因。原发病为糖尿病肾病、紧急开始透析和透析时低白蛋白水平是影响老年腹透患者生存预后的独立危险因素。老年患者1年、3年、5年技术生存率分别为98.2%、93.5%、88.6%,高于非老年组(P=0.013),技术失败的主要原因为腹膜炎和透析不充分。1.2紧急腹膜透析患者生存分析共181例接受紧急腹膜透析患者,平均年龄58.1 ± 17.2岁,女性比例53.6%,原发病前三位分别为糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎和高血压肾损害,平均透析时间为37.3±33.8月,均与非紧急腹透患者无差异。两组患者短期导管相关出口感染和腹膜炎发生率无差异。紧急腹透患者中位生存时间较非紧急腹透患者短[47月(95%CI 40.3-53.7)比63月(95%CI 56.1-69.9)],其6月、1年、3年、5年生存率分别为94.9%、87.3%、67.5%、39.8%,均低于非紧急透析组(96.7%、93.6%、74.6%和 53.8%,P=0.012)。年龄(HR=1.062,95%CI 1.037-1.088,P<0.001)和糖尿病肾病(HR=2.491,95%CI 1.560-3.978,P<0.001)是影响紧急腹透患者生存的独立危险因素。两组患者技术生存率无差异。1.3自动化腹透患者生存分析共69例患者接受自动化腹膜透析,平均年龄为55.7±16.0岁,女性比例44.9%,原发病分布与非APD病人没有差异。APD组开始透析时除肌酐[738(559,934)比 653(527,832),P=0.011]及血钾(4.7±0.8 比 4.4±0.8,P=0.031)高于非APD组,而其他血红蛋白、血白蛋白、血钠、血氯、二氧化碳结合力、校正血钙、血磷、eGFR、尿素、尿酸水平无差异。透析三个月时APD组残肾功能更好[3.75(1.94,6.50)比 3.06(1.52,4.93),P=0.016],透析 6 个月时两组腹膜转运状态无差异。APD组腹膜炎发生率与非APD组无差异。APD组中位生存时间为125(58,150)个月,1年、3年和5年生存率分别为95.4%、88.0%和73.0%,总体生存率优于非APD患者(91.3%、70.6%和46.6%,P=0.001),但多因素Cox生存分析中采用自动化腹膜透析并非影响生存的独立危险因素。两组患者死亡原因前两位均为心血管疾病与感染。年龄(HR=1.064,95%CI 1.016-1.113,P=0.008)、糖尿病肾病(HR=3.221,95%CI 1.019-10.183,P=0.046)、低白蛋白水平(HR=0.889,95%CI 0.807-0.979,P=0.017)是影响APD患者长期生存的独立危险因素。APD患者1年、3年和5年的技术生存率分别为95.4%、91.0%和85.3%,与非APD组无统计学差异。2.腹膜透析患者血清氨甲酰化白蛋白与预后关系2.1建立高效液相色谱-串联质谱法检测血清氨甲酰化白蛋白的方法调整适宜的质谱分析参数及色谱分析条件,成功建立了人血清氨甲酰化白蛋白的高效液相色谱-串联质谱检测方法,以氨甲酰化白蛋白肽链与非氨甲酰化白蛋白肽链的浓度的比值描述血清氨甲酰化白蛋白水平进行相对定量。分析时以制备的标准血清为质控,校正各批测量数据。本方法具有良好的特异性、灵敏度(S/N值均>10,最低为18.0)和精密度(波动在3.81-9.11%)。2.2腹膜透析患者血清氨甲酰化白蛋白与预后关系CKD5期(透析前、血透和腹透)患者的血清氨甲酰化白蛋白(1.01%±0.35%)高于健康对照(0.54%±0.10%)及CKD3-4期患者。腹透组患者C-Alb水平(1.02%±0.38%)与血透组和透析前CKD5期患者无差异。多因素分析显示,在CKD患者中,校正年龄、性别、肌酐、血红蛋白、血钠、血氯、血磷后,尿素(b=0.031,P<0.001)及白蛋白(b=-0.019,P=0.001)水平与C-Alb水平独立相关。腹透患者血清C-Alb水平与血清尿素水平呈正相关(b=0.022,P<0.001),与血清白蛋白(b=-0.018,P=0.006)及血红蛋白(b=-0.007,P=0.001)呈负相关。在校正年龄、性别、糖尿病肾病、合并心血管疾病、透析方式、透析龄、尿素氮水平等因素后,高血清氨甲酰化白蛋白水平(HR=1.763,95%CI 1.032-3.014,P=0.038)是腹膜透析患者全因死亡的独立危险因素。但与患者腹透相关性腹膜炎及技术生存无关。小结本研究条件下观察到1.本组患者平均年龄58.9±15.3岁,糖尿病肾病和高血压肾硬化比例为58.4%,年龄、糖尿病肾病、低白蛋白血症和紧急透析是预测腹膜透析患者死亡的独立危险因素。影响腹透患者技术失败的独立危险因素为男性、非老年和腹膜炎。老年腹膜透析患者的主要病因是糖尿病肾病和高血压肾硬化,生存率低于非老年患者,但技术生存率优于非老年患者;紧急透析、糖尿病和低白蛋白为预测老年腹透患者死亡的独立危险因素。2.紧急腹透患者短期导管相关出口感染和腹膜炎发生率与非紧急腹透组无差异;紧急透析患者长期生存低于非紧急透析组,但对患者技术生存无影响;年龄和糖尿病肾病是影响紧急腹透患者生存的独立危险因素。自动化腹膜透析患者透析时eGFR水平与非APD组无差异,而透析三个月时残肾功能更好;两组的长期生存及技术生存无明显差异,年龄、糖尿病肾病、低白蛋白水平是影响APD患者长期生存的独立危险因素。APD可适用于包括紧急透析在内的腹透患者。3.CKD5期(透析前、血透和腹透)患者的血清氨甲酰化白蛋白高于健康对照及CKD3-4期患者;腹透患者C-Alb水平与血清尿素水平呈正相关,与血清白蛋白和血红蛋白水平呈负相关;高血清C-Alb水平是腹透患者死亡的独立危险因素。